Príloha č. 5
ŽIADOSŤ
o zaradenie do“ Programu pomoci de minimis  na rozvoj okresov s vysokou mierou nezamestnanosti“
( pre rok 2003 )
Časť I.
Dátum prevzatia		Prevzal		Evidenčné číslo	  Zabezpečuje

A)	Identifikačné údaje žiadateľa

a)	Obchodné meno (názov firmy)			IČO		DIČ	      DRČ
				
b)	Sídlo firmy
PSČ		Obec				Ulica, číslo domu		Okres
				
c)	Sídlo prevádzky (vyplní žiadateľ, ak sídlo firmy nie je zhodné so sídlom prevádzky)
PSČ		Obec				Ulica, číslo domu		Okres

	Platca DPH (označ krížikom)		Áno			Nie

1.	Identifikácia
Registrovaný v  ......................od  (dátum)................
Výpis z obchodného registra / nie starší ako 3 mesiace/ 

2.	Zoznam akcionárov, spoločníkov apod.   
(podľa výpisu a článku 3 ods.3 Kritérií uviesť do prílohy) 
          	Príloha č..........

3. 	Orgány spoločnosti  ( výpis z obchodného registra ) 
Štatutárny zástupca podľa výpisu z obchodného registra 
          	Príloha č..........

1.	Management ( vrcholové vedenie firmy, riaditeľ spoločnosti a predovšetkým osoby  zodpovedné za ekonomiku, obchod spoločnosti ):

Funkcie			Meno , 	  Priezvisko,  	   titul 		telefón
            Príloha č...........

Osoba (osoby) poverená(é) rokovaním o žiadosti (vybrané zo štatutárnych zástupcov)
Meno:	tel.:	fax.:	
Adresa:	mobil:		
Meno:	tel.:	fax.:	
Adresa:	mobil:		
2.	Oblasti podnikania: odvetvová klasifikácia ekonomických činností  (OKEČ)1

		

B. Charakteristika projektu 

a)		Názov projektu				OKEČ2		Zaradenie2

			

b)	Vecné zameranie: - potenciálny rozvoj podnikateľského subjektu   

- výrobná sféra
- služby
- projekty  revitalizácie regiónu, atď.

c)	Predmet a účel použitia požadovanej pomoci de minimis

d)	Projekt vrátane finančného plánu  ( v tis. Sk )

e)	Preukázanie návratnosti projektu (ekonomické vyhodnotenie prínosov v tis. Sk)

f)	Harmonogram realizácie projektu vrátane rozhodujúcich etáp - viď. časť II.
g)	Prínosy projektu pre okres 
h)	Výška požadovanej pomoci de minimis v tis. Sk
i)	Doba realizácia projektu

Zahájenie projektu / ukončenie projektu  (mesiac/rok)	/	

j)	Rozpočet  projektu

Náklady
         v tis. Sk
	Celkom	Hradené z podpory	
A 	Personálne náklady		xxxxxxxxxxxx	
B  	Investičné náklady			
C   	Prevádzkové náklady		xxxxxxxxxxxx	
D	Osobitné (podľa zákona č.119/1992 o cestovných náhradách v znení neskorších predpisov)
cestovné
stravné
ubytovanie            		

xxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx	
E	Subkontrakty		xxxxxxxxxxxx	
F 	Ostatné náklady		xxxxxxxxxxxx	
	
S P O L U			

Príjmy
                                                                                                                    v tis. Sk
	Celkom	Hradené z podpory	
A 	Príspevok z  programu			
B  	Ostatné príspevky ( bližšie špecifikovať)

		xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx	
C   	Vlastné zdroje (bližšie špecifikovať) :
-	z tržieb
-	vlastné investície
-	z prenájmu alebo leasingov
-	zo sprostredkovania
-	……
		
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx	
	
S P O L U			

k)	Preukázanie zdrojov žiadateľa na spolufinancovanie 
           (napr. vlastný kapitál, úvery, dotácie, dar, pôžička od nebankového subjektu popr. iné )

Druh zdroja	Dátum poskytnutia	Výška
v tis. Sk	Splatnosť (dátum)	

				

Zdroje žiadateľa na financovanie projektu celkom  ( v tis. Sk ):

 C. Záväzky žiadateľa3

Druh	Veriteľ	Výška (tis. Sk)	Splatnosť (dátum)	

				

D. Majetkové pomery žiadateľa 

a)	Nehnuteľný majetok- zatiaľ nezastavený (doložený listom vlastníctva)

Charakter nehnuteľnosti/rok nadobudnutia	Katas-trálne územie	Parcela
č.	Popisné číslo nehnuteľnosti
	Cena v dobe
kolaudácie
( tis. Sk )	Cena tržná/odhad
( tis. Sk )	

						

b)	Hnuteľný majetok nezastavený4

Druh	Rok výroby v dobe zriadenia	Hodnota
(tis. Sk)
v dobe zriadenia	Účtovná cena  po odpisoch
( tis. Sk )	Poznámky

					

c)    Vlastné finančné zdroje žiadateľa ( tis. Sk )

d)     Pohľadávky bonitných obchodných partnerov  žiadateľa ( tis. Sk )

E. Ďalšia podnikateľská činnosť žiadateľa

a) v tuzemsku                          áno/nie		
b)v zahraničí                           áno/nie		

V prípade, že áno, v prílohe uveďte podrobnejšie charakteristiku ďalších podnikateľských činností, vrátane účasti na podnikaní či majetku iných osôb, t.j. obchodné meno firmy, IČO, podiel na kapitáli, predmet podnikania.

F.	Prehľad pomoci de minimis (prípadne štátnej pomoci) za posledné tri kalendárne roky

Forma pomoci de minimis (prípadne štátnej pomoci)	2000	2001	2002	
	vyjadrené v EUR, prípadne v Sk	vyjadrené v EUR, prípadne v Sk	vyjadrené v EUR, prípadne v Sk	

				

G. Prehlásenie k záväzkom žiadateľa

a)	Žiadateľ prehlasuje, že v tejto časti a ďalších častiach žiadosti, ktoré sú jej neoddeliteľnou súčasťou, uviedol úplne a pravdivo všetky údaje jemu známe o skutočnostiach a zámeroch a k ich oznámeniu bol v rámci tejto  žiadosti vyzvaný. Žiadateľ je povinný oznámiť všetky zmeny, ktoré sú v obehu, resp. boli už vydané. Nepriznanie bude považované ako podvod.

b)	Žiadateľ sa zaväzuje oznamovať okamžite okresnému úradu (prípadne ministerstvu) zmeny v údajoch uvedených v tejto žiadosti v priebehu jeho posudzovania.

c)	Žiadateľ neodvolateľne súhlasí, aby príslušný finančný úrad oznámil okresnému úradu všetky údaje o žiadateľovi, týkajúce sa jeho daňových povinnosti. Tento súhlas je platný od dáta podpisu tejto žiadosti do dáta ukončenia všetkých zmluvných vzťahov žiadateľa s MVRR SR.

d)	Žiadateľ súhlasí s tým, aby okresnému úradu v rámci pracovného styku s investorom oznamoval údaje charakterizujúce investora z hľadiska jeho organizačnej právnej formy, vybraných údajov bonity a dojednaného rozsahu záväzkov za poskytnuté služby.

e)	Žiadateľ sa zaväzuje v rámci monitoringu úspešnosti projektu poskytnúť relevantné informácie poskytovateľovi, alebo jeho zástupcovi po dobu 5 rokov od podpisu zmluvy.

f)	Žiadateľ súhlasí, aby si komisia okresného úradu vyžiadala podľa potreby vykonanie externej technickej, prípadne ekonomickej expertízy predloženej žiadosti.

g)	Žiadateľ súhlasí s tým, že v prípade negatívneho vybavenia žiadosti budú predložené podklady uložené v dokumentácii okresného úradu.

h)	Žiadateľ prehlasuje, že v dobe podania žiadosti, ani v uplynulých rokoch nebol prihlásený, alebo ukončený konkurz na jeho majetok, ani nebolo opätovne potvrdené nútené vyrovnanie.

i)	Žiadateľ berie na vedomie výkon štvrťročnej kontroly okresného úradu alebo MVRR SR vecného plnenia a čerpania dotácií u rozhodujúcich etáp realizácie schválených projektov vo vzťahu k predloženým podkladom žiadateľa. MVRR SR si vyhradzuje aj právo okamžitej kontroly vecného plnenia a čerpania dotácii u jednotlivých príjemcov.

j)	Žiadateľ berie na vedomie, že preplatenie faktúry vo vybranej banke  sa uskutoční po fyzickej kontrole u žiadateľa a následného potvrdenia faktúry okresným úradom.

k)	Žiadateľ uvedie adresu pre doručovanie korešpondencie:

   Meno			   Obec		    Ulica, č.		PSČ

H. Povinné prílohy, nevyhnutné pre zaradenie žiadosti o uchádzanie sa       o pomoc de minimis:

1)	Doklad o vlastných prostriedkoch, ktorými sa bude príjemca dotácie podieľať na spolufinancovaní projektu k poskytovanej pomoci de minimis (vo výške požadovanej pomoci de minimis) - napríklad výpis z účtu, prísľub  banky o možnom úvere, zmluva o pôžičke s nebankovým subjektom,
2)	Výpis z obchodného registra (originál, resp. jeho notársky overenú kópiu) nie starší ako 3 mesiace (dátum vystavenia dokladu), alebo iný doklad o oprávnení na podnikanie, ak žiadateľ nie je zapísaný v obchodnom registri, novovznikajúci subjekt predloží doklad o založení do 2 mesiacov od schválenia pomoci de minimis, inak stráca na ňu nárok,
3)	Výpis z registra trestov nie starší ako 3 mesiace (originál):
a)	žiadateľa, ktorý je fyzickou osobou
b)	štatutárneho orgánu žiadateľa alebo členov štatutárneho orgánu žiadateľa, ktorý je právnickou osobou,
4)	Potvrdenie príslušného daňového úradu o tom, že žiadateľ nie je daňovým dlžníkom (originál),
5)	Potvrdenie o tom, že žiadateľ nie je dlžníkom poistného na dôchodkové zabezpečenie, nemocenské poistenie, zdravotné poistenie a príspevku na poistenie v nezamestnanosti (originály),
6)	Prehľad o poskytnutej  štátnej pomoci a pomoci  de minimis za predchádzajúce tri roky,
7)	 List vlastníctva, prípadne nájomnú zmluvu (notársky overenú kópiu),
8)	Čestné vyhlásenie žiadateľa, že nebolo proti nemu zahájené exekučné konanie, resp. nebol zahájený výkon súdneho rozhodnutia na majetok žiadateľa (originál),
9)	Čestné vyhlásenie žiadateľa, že má vysporiadané mzdové záväzky voči vlastným      zamestnancom.
	Žiadateľ (štatutárny zástupca) týmto vyhlasuje, že všetkým bodom žiadosti rozumie, vyplnil ich úplne a pravdivo a s prehlásením k záväzkom žiadateľa súhlasí, čo potvrdzuje vlastnoručným podpisom.

Dátum spracovania :				Podpis žiadateľa, pečiatka :

Ďalšie prílohy, ktoré je potrebné k žiadosti doložiť:

1)	Potvrdenie príslušného Národného úradu práce - OÚP o počte zamestnancov v dobe podania žiadosti (originál),  
2)	Vyjadrenie  zastupiteľstva miest a obcí k podnikateľskému zámeru (originál),
3)	Stavebné povolenie s vyznačením právoplatnosti, prípadne ohlásenie drobných stavebných úprav (notársky overenú kópiu ),

Pre žiadateľov, ktorí vedú podvojné účtovníctvo:

Účtovné výkazy (súvaha, výkaz ziskov a strát) ku koncu predchádzajúceho daňového obdobia (kópie oficiálnych tlačív, ktoré sa odovzdávajú na DÚ a sú príslušným daňovým úradom opečiatkované).

Pre žiadateľov, ktorí vedú jednoduché účtovníctvo:

Účtovné výkazy (výkaz o príjmoch a výdavkoch, výkaz o majetku a záväzkoch) ku koncu predchádzajúceho daňového obdobia (kópie oficiálnych tlačív, ktoré sa odovzdávajú na DÚ a sú príslušným daňovým úradom opečiatkované).

Pre obce

Výpis z uznesenia mestského zastupiteľstva o jeho súhlase k vstupu obce ako podnikateľského subjektu do projektu, na realizáciu ktorého žiada pomoc de minimis.