KONCEPČNÝ ZÁMER

PROJEKT MODERNIZÁCIE SYSTÉMU ZDRAVOTNÍCTVA

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA SLOVENSKEJ REPUBLIKY

JÚN 2002
Obsah

A.	Rozvojový cieľ projektu .......................................................................	  3
A.1	Rozvojový cieľ projektu
A.2	Kľúčové výkonové ukazovatele

B.	Strategický kontext ...............................................................................	  4
B.1	Cieľ Stratégie pomoci krajine (20232-SK) podporovaný projektom
B.2	Hlavné problémy rezortu
B.3	Vládna stratégia a prijaté reformné opatrenia
B.4	Rezortné problémy riešené projektom a strategické voľby

C.	Opisný súhrn projektu .......................................................................... 	14
C.1	Komponenty projektu
C.2	Predbežný odhad nákladov na jednotlivé komponenty projektu	
C.3	Kľúčové politické a inštitucionálne reformy sledované projektom
C.4	Prínosy a cieľové skupiny 
C.5	Inštitucionálne a implementačné zabezpečenie

D.	Odôvodnenie projektu .......................................................................... 	24
D.1	Zvažované alternatívy projektu a dôvody pre ich zamietnutie
D.2	Hlavné projekty (ukončené a prebiehajúce) financované Svetovou bankou,
súvisiace s navrhovaným projektom a využitie ich výstupov v rámci projektu	
D.3	Skúsenosti z podobných projektov zohľadnené v dizajne navrhovaného projektu
D.4	Doterajšie kroky deklarujúce záujem SR o realizáciu projektu v zdravotníctve
	s finančnou podporou Svetovej banky 
D.5	Pridaná hodnota spočívajúca v podpore navrhovaného projektu Svetovou bankou 

E.	Predbežná analýza projektu .................................................................. 	30
E.1	Ekonomická analýza
E.2	Finančná analýza
E.3	Odborná analýza
E.4	Inštitucionálna analýza
E.5	Sociálna analýza

F.	Udržateľnosť a riziká projektu .............................................................	36
F.1	Udržateľnosť
F.2	Kritické riziká
F.3	Možné kontroverzné aspekty projektu

A.	Rozvojový cieľ projektu

A.1	Rozvojový cieľ projektu

1.	Cieľom navrhovaného Projektu modernizácie systému zdravotníctva je prispieť             k prehĺbeniu a rozšíreniu doteraz realizovaných reformných opatrení, predovšetkým                v oblastiach vyžadujúcich veľké investície, a tým k ďalšej modernizácii zdravotníckeho systému Slovenskej republiky prostredníctvom:

(i)	Rozvoja progresívneho systému úhrad za poskytovanie zdravotnej starostlivosti formou DRG a vytvorenia podpornej infraštruktúry pre zdokonalenie systému financovania zdravotníctva v Slovenskej republike na národnej úrovni;

(ii)	Vyjasnenia právneho postavenia nákupcov, poskytovateľov a pacientov v zdravotníc-kom systéme a konkretizácie rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej z verejných zdrojov; 

(iii)	Identifikovania a realizácie opatrení na zlepšenie riadenia, poskytovania, kvality             a nákladovej efektívnosti sekundárnej zdravotnej starostlivosti vo vybraných ústavných zdravotníckych zariadeniach v rámci celej republiky;

(iv)	Definovania jasného rámca, princípov a rozvoja inštitucionálnej kapacity pre zabezpečovanie finančného dohľadu, medicínskej kontroly, kvality a akreditácie zdravotníckych služieb, vrátane podpory koherentnej stratégie odbornej a manažérskej prípravy a vzdelávania poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorá bude vzájomne previazaná s cieľmi zdravotníckej politiky a stratégiou kontinuálnej modernizácie zdravotníctva.

A.2	Kľúčové výkonové ukazovatele

2.	Vzhľadom k očakávanému prechodu niektorých kompetencií ministerstva zdravotníctva na obce a samosprávne vyššie územné celky v termíne od 1. júla 2002, resp. od 1. januára 2003, ako aj posilneniu autonómie zdravotníckych zariadení v oblasti riadenia ako kľúčové ukazovatele pre meranie úspešnosti Projektu modernizácie systému zdravotníctva predbežne navrhujeme nasledujúce:

Na lokálnej úrovni:

(i)	redukcia deficitu hospodárenia ústavných zdravotníckych zariadení1;
(ii)	redukcia priemernej dĺžky hospitalizácie vo vybraných špecializáciách1;
(iii)	zvýšenie podielu denných prípadov vo vybraných špecializáciách1;
(iv)	redukcia počtu lôžkodní pripadajúcich na pacientov starších ako 60 rokov1;
(v)	rozšírenie kapacity ošetrovateľskej/sociálnej starostlivosti o pacientov v pokročilom veku1;
(vi)	redukcia počtu akútnych lôžok v prepočte na 1 000 obyvateľov1;
(vii)	zvýšenie priemernej obsadenosti lôžok1;
(viii)	zníženie výdavkov ústavných zdravotníckych zariadení za energie a bežné prevádzkové náklady1;
(ix)	racionalizácia výdavkov ústavných zdravotníckych zariadení za lieky a ŠZM;
(x)	nárast spokojnosti pacientov v ústavných zdravotníckych zariadeniach zapojených do projektu v porovnaní s východiskovými údajmi;
(xi) 	zníženie počtu opakovaných hospitalizácií v dôsledku pozákrokových komplikácií.

Na národnej úrovni:

(i)	Zriadenie Inštitútu pre kontrolu a kvalitu zdravotníckych služieb (ďalej len “Inštitút”), jeho personálne obsadenie, technické vybavenie a legislatívne zabezpečenie adekvátnymi kompetenciami;
(ii)	Vytvorenie systému finančnej kontroly nákupcov zdravotníckych služieb;
(iii)	Vytvorenie systému kontroly kvality a akreditácie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti;
(iv)	Vypracovanie a vydanie (Inštitútom) štandardných terapeutických postupov v mini-málne piatich medicínskych odboroch;
(v)	Definovanie a schválenie nevyhnutného rozsahu a obsahu manažérskej prípravy             a vzdelávania v zdravotníctve vzhľadom na podporu cieľov zdravotníckej politiky         a kontinuálnej modernizácie zdravotníckeho systému;
(vii)	Vypracovanie kvalitatívnych a akreditačných kritérií Inštitútom a ich schválenie;	
(viii)	Vytvorenie podpornej infraštruktúry a zavedenie progresívneho platobného systému vo forme DRG (platieb za diagnózu);
(ix)	Vymedzenie zákonného nároku na definovaný štandard zdravotnej starostlivosti;	
(x)	Rozdelenie Liečebného poriadku na služby úplne hradené nákupcami v rámci základného balíka služieb a služby nákupcami čiastočne alebo vôbec nehradené v rámci rôznych balíkov nepovinných služieb;
(xi)	Jednoznačné legislatívne vymedzenie právneho postavenia nákupcov, poskytovateľov    a pacientov v systéme zdravotnej starostlivosti; 
(xiii)	Vyriešenie problematiky manažmentu súčasných dlhov v zdravotníckom systéme.

B.	Strategický kontext

B.1	Cieľ Stratégie pomoci krajine podporovaný projektom:

     	Č. dokumentu: 20232-SK		Dátum ostatnej diskusie CAS:  8. január 2001
									
3.	Dokument Stratégia pomoci krajine (ďalej len “CAS”) z roku 2001 identifikuje sociálne rezorty ako jedny z hlavných oblastí, v ktorých by sa Medzinárodná banka pre obnovu            a rozvoj (ďalej len “Svetová banka”) mala v nasledujúcich rokoch v Slovenskej republike angažovať. Priznávajúc rastúcu finančnú krízu v rezorte zdravotníctva CAS v súlade s vládou Slovenskej republiky predpokladá potenciálnu operáciu v zdravotníctve dokonca aj                v základnom scenári. 

4.	CAS identifikuje tri oblasti, v ktorých má Svetová banka v úmysle poskytnúť podporu vláde SR: (i) dokončenie transformačných reforiem zameraných na znovuobnovenie a trvalé udržiavanie vysokého rastu a stability; (ii) posilnenie vládneho riadenia a inštitúcií s cieľom podporiť, medzi iným, ich približovanie acquis a praxi EÚ; a (iii) zlepšenie sociálneho zabezpečenia, posilnenie rozvoja ľudských zdrojov a splnenie environmentálnych štandardov. Hoci navrhovaný Projekt modernizácie systému zdravotníctva by sa priamo venoval len tretiemu cieľu, predstavoval by prínos aj v ostatných dvoch oblastiach.

5.	Na národnej úrovni by projekt zlepšil inštitucionálnu kapacitu pre tvorbu politiky, kontrolu a stanovovanie kvalitatívnych štandardov a pravidiel zriadením Inštitútu pre kontrolu a kvalitu zdravotníckych služieb. Okrem toho by projekt poskytol odbornú a finančnú pomoc pri vytváraní a zavádzaní progresívnych platobných mechanizmov v systéme zdravotníctva, ako aj opatrení zameraných na riešenie alarmujúcej situácie v oblasti dlhov, ktorá môže ohrozovať rast a stabilitu.

6.	Na lokálnej úrovni by implementácia moderných foriem poskytovania zdravotnej starostlivosti a praktík riadenia vo vybraných ústavných zdravotníckych zariadeniach z celej republiky prispela k posilneniu finančnej udržateľnosti systému na mikroúrovni. Nové zmeny by tiež zvýšili kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti vo vybraných zdravotníckych zariadeniach. Zavedenie týchto zlepšení by zároveň zmenšilo priestor pre značne rozšírené neoficálne platby v rezorte, teda by prispelo k znižovaniu korupcie.

B.2	Hlavné problémy rezortu

7.	Na základe výsledkov prieskumu, ktorý bral do úvahy len so zdravím súvisiace aspekty, bez vzdelania a ďalších faktorov zahrnutých do UNDP indexu, The Economist v januári 1999 v článku Measuring Europe’s Health dospel k záveru, že Slovensko má jedny z najlepších ukazovateľov v Európe, lepšie ako Česká republika, Veľká Británia a Nemecko. Podobne, podľa indexu ľudského rozvoja (Human Development Index - UNDP 2000) má Slovenská republika jedny z najlepších zdravotných ukazovateľov v regióne, pričom lepšie sú hodnotené len Česká republika a Slovinsko. Avšak napriek tomu, že vek dožitia sa v SR pozvoľna zvyšuje, stredná dĺžka života pri narodení v SR v roku 2000 mala hodnotu 77,2 rokov u žien a 69,1 rokov u mužov, zatiaľ čo priemerná stredná dĺžka života pri narodení v krajinách Európskej únie bola u žien 81 rokov a u mužov 74,4 rokov. Za vyspelými krajinami teda zaostávame v priemere o 3 - 5 rokov, pričom muži zaostávajú za najdlhšie žijúcimi Islanďanmi o viac ako 7 rokov a ženy za najdlhšie žijúcimi Francúzkami o takmer 6 rokov.    Okrem toho zvládanie typických problémov industrializovaných krajín tiež nie je optimálne. Medzi najčastejšie príčiny smrti v roku 2000 patrili choroby obehovej sústavy (55%               z celkového počtu zomretých, čo predstavuje nárast o 0,3 bodu v porovnaní s rokom 1999)      a nádorové ochorenia (22%, pokles o 0,2 bodu oproti roku 1999). Choroby dýchacej sústavy sa na celkovom počte zomretých v roku 2000 podieľali 5,5%, čo predstavuje nárast o 0,5 bodu v porovnaní s predchádzajúcim rokom. 

8.	Tieto údaje odrážajú skutočnosť, že – podobne ako v iných bývalých socialistických krajinách – extenzívny, na nemocnice sústredený zdravotnícky systém sovietskeho typu bol síce úspešný v boji s prenosnými chorobami a značne zlepšil zdravotné ukazovatele po II. svetovej vojne, ale zároveň sa javí ako neefektívny v zvládaní neprenosných (obzvlášť srdcovocievnych) ochorení, ktorých výskyt sa zvýšil po 60-tych rokoch dvadsiateho storočia.

9.	Ďalší hlavný problém slovenského systému zdravotníctva je štrukturálneho charakteru. Napriek relatívne vysokej úrovni verejných výdavkov ako podielu na HDP (okolo 6,3%         v roku 1999), financovanie rezortu zdravotníctva počas uplynulého desaťročia  prostredníctvom štátneho rozpočtu bolo riešené formou „zvyškového rozpočtu“. Tento systém, nikdy nezohľadnil skutočné potreby v regulovaných nákladoch zdravotníckych zariadení, ale vychádzal z potreby uchovania projektovaného deficitu štátneho rozpočtu v danom roku. Tým nebola nikdy vytvorená možnosť efektívneho využívania zdrojov, vzhľadom k tomu, že  neboli pokryté náklady a nevytvárali manažmentu nemocníc dostatok priestoru na ekonomické a efektívne využívanie zdrojov. Štát v súvislosti s prijímaním zákona o štátnom rozpočte každoročne nanovo stanovoval vymeriavací základ zdravotného poistného pre osoby, za ktoré vykonáva odvody do zdravotných poisťovní, čím nevytváral stabilné prostredie pre dlhodobé poistné plány. Nerešpektovanie potrieb finančných zdrojov vyplývajúcich z nákladov zdravotníckych zariadení, ktoré vo svojej štruktúre a rozsahu poskytovaných služieb vychádzajú z chorobnosti, vekovej štruktúry a sociálno-ekonomických podmienok občanov Slovenskej republiky, sa prejavilo v rapídnom náraste dlhov, ktoré sa do oficiálnej sumy verejných výdavkov na zdravotníctvo nezarátavajú. Existuje tu kruhová reťaz narastajúcich medzrirezortných dlhov: 80 percent všetkých prispievateľov do systému zdravotného poistenia je zadlžených voči zdravotným poisťovniam, pričom najväčšími dlžníkmi sú štátom vlastnené inštitúcie. Podobne štátny rozpočet je zdravotným poisťovniam dlžný odvody za ekonomicky neaktívnych občanov, ktorých podiel v súčasnosti predstavuje 60% z celkového počtu obyvateľov. V dôsledku toho dlhy zdravotných poisťovní voči poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v rokoch 1996 až 1998 vzrástli prakticky štvornásobne (z 87 mil. USD na 365 mil. USD) a ďalej sa zvyšovali aj v roku 1999. Finančné obmedzenia zmlúv s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, spolu s dlhmi zdravotných poisťovní voči nim, vyústili do súčasného zadlženia poskytovateľov vo výške približne 406 mil. USD (18,9 mld Sk v marci 2002).

10.	Svetová banka v júni 2001 v svojom dokumente Prehľad politiky sociálneho sektora (Social Sector Policy Review) za kľúčové problémy slovenského systému zdravotníctva označila nasledujúce:

11.	Nevýkonné riadenie, nejasné riadiace vzťahy v rezorte.	 Podľa Svetovej banky jedna z hlavných príčin takmer chaotickej situácie v slovenskom rezorte zdravotníctva vyplýva zo zlej štruktúry riadenia systému a nedostatočnej inštitucionálnej kapacity. Riadenie zdravotníctva v Slovenskej republike je z hľadiska rozhodovania a regulácie vysoko centralizované. Nemocnice majú zatiaľ veľmi málo právomocí vo vzťahu k svojim vlastným zdrojom a sú priamo zodpovedné ministerstvu zdravotníctva. Ministerstvo zdravotníctva riadi prakticky všetky ústavné zdravotné zariadenia v krajine. Minister menuje riaditeľov nemocníc, čo len podčiarkuje závislosť a garantuje úplnú kontrolu. Ministerstvo zdravotníctva vydáva smernice ohľadne budovania zdravotníckych zariadení a schvaľuje používanie finančne náročných medicínskych technológií a vybavenia. Je zodpovedné za kapitálové investície do zdravotníckych zariadení vo vlastníctve štátu. Tento systém riadenia nie je dostatočne účinný, keďže je nepravdepodobné, aby ministerstvo mohlo vykonávať každodenný dohľad nad fungovaním systému pozostávajúceho z viac ako deväťdesiatich ústavných zariadení. Okrem toho, v dôsledku tohto operatívneho bremena nemôže vykonávať svoju dôležitejšiu strategickú úlohu regulátora a tvorcu zdravotnej politiky.

12.	Nejasná úloha viacerých zdravotných poisťovní.	Svetová banka ďalej konštatovala, že nie je jasné, aká je úloha viacerých zdravotných poisťovní na Slovensku. Neexistuje medzi nimi skutočná konkurencia a pre verejnosť z prítomnosti viacerých poisťovateľov nevyplynuli žiadne jasne identifikovateľné prínosy. Diferenciácia v hodnote príslušnosti k rôznym poisťovniam je nejasná a variabilita je najviditeľnejšia len v oblasti dlhov jednotlivých inštitúcií. Pravdepodobne ešte dôležitejšou je skutočnosť, že napriek zjavne dôležitej úlohe zdravotných poisťovní, ktorú majú hrať vo financovaní zdravotníctva, vláda SR im neposkytla mnoho zmysluplných právomocí vo vzťahu k rozpočtovaniu a platbám poskytovateľom. Naopak, tieto inštitúcie nedisponujú niektorými typickými právomocami spojenými s poisťovacou funkciou, vrátane analýzy, identifikovania a kvantifikácie rizika, spracúvania poistných nárokov a monitorovania nákladov a príjmov, tvorby rezerv, kritérií solventnosti, požiadavky uhrádzať svoje nevyrovnané záväzky odpočítaním zo zisku. Okrem toho, solventnosť zdravotnej poisťovne nie je predmetom vládneho dohľadu, ani verifikovaná nezávislým audítorským, monitorovacím alebo supervíznym orgánom. Absencia jasných definícií rozsahu vládou garantovaných benefitov tak isto zdravotným poisťovniam sťažuje definovanie zákonných nárokov.

13.	Z dlhodobého hľadiska finančne neudržateľný systém. Pri nepriaznivých ekonomických podmienkach (v dôsledku tranzitívneho obdobia) a finančných obmedzeniach existovali, podľa Svetovej banky, len dva nástroje na udržanie prijateľnej úrovne verejných výdavkov na zdravotníctvo: nízka úroveň miezd v rezorte zdravotníctva a takmer totálny nedostatok kapitálových investícií. Takáto situácia je očividne z dlhodobého hľadiska neudržateľná, keďže môže viesť k tomu, že čoraz viac ľudí, najmä zdravotných sestier pravdepodobne zanechá svoju profesiu a nemocnice by neboli schopné zabezpečiť minimálny kvalitatívny a bezpečnostný štandard poskytovanej starostlivosti. Na druhej strane je tiež jasné, že Slovensko nebude mať dostatok zdrojov na adekvátne investície do súčasného excesívneho systému (s nadbytkom kapacít ako vo fyzickej, tak i ľudskej infraštruktúre), aby tieto javy kompenzovalo. Len výrazne kapacitne redukovaný systém, ktorý bude odrážať ako potreby, tak možnosti slovenského národa možno (a mal by sa) pozdvihnúť na vyššiu úroveň kvality a miezd.

14.	Nedostatočná motivácia v štruktúrach platieb poskytovateľom. Systém platieb nemocniciam ponúka poskytovateľom nedostatočné incentívy. Platby nemocniciam na základe historických nákladov poskytujú ich manažmentom malú motiváciu ku kontrole nákladov a obmedzovaniu využívania rôznych vstupov v krátkodobej perspektíve. Napriek tomu, že sa platobný systém označuje ako “prospektívny”, v zásade ide o retrospektívne platby vychádzajúce z určitého obdobia aktuálneho roka a z tohto hľadiska majú málo žiaducich elementov obidvoch systémov. Problémy s platbami poskytovateľom na Slovensku vyplývajú z nedostatočnej motivácie obsiahnutej v rôznych platobných metódach. Riešenie preto musí byť tiež založené na vhodných incentívach a byť dostatočne ďalekosiahle, aby bolo akceptovateľné a zároveň praktické.

15.	Štedrý, ale neudržateľný rozsah starostlivosti. Základom pre určovanie rozsahu zdravotníckej starostlivosti hradenej zo zdravotného poistenia je Ústava Slovenskej republiky, ktorá garantuje univerzálne krytie a bezplatný prístup k zdravotnej starostlivosti prostredníctvom povinného zdravotného poistenia založeného na princípoch solidarity a práva na ochranu individuálneho zdravia každému občanovi. Táto ústavná záruka formuje očakávania občanov voči úrovni zdravotnej starostlivosti financovanej systémom zdravotného poistenia a poskytovanej štátom riadeným zdravotníckym systémom. Slovenská ekonomika si však nemôže (a nedá sa očakávať, že v krátkej dobe bude môcť) dovoliť poskytovať všetku starostlivosť. Existuje mnoho príkladov racionalizácie starostlivosti prostredníctvom poradovníkov alebo čiastočných úhrad. Dôležitou úlohou však ostáva korigovať automatické očakávania ľudí jasným a nedvojznačným definovaním, ktoré zdravotnícke služby budú hradené zo zdravotného poistenia, a ktoré nie. Pre dosiahnutie primeraného využitia dostupných a mobilizovaných zdrojov pre zdravotníctvo – vrátane neverejných zdrojov, ako sú priame platby a súkromné doplnkové zdravotné poistenie – a pre dosiahnutie optimálnej štruktúry na efektívne využívanie týchto zdrojov bude nevyhnutné, aby vláda jasnejšie konkretizovala rozsah zdravotnej starostlivosti krytej z verejných zdrojov. Bez takejto konkretizácie je ťažké využiť potenciálnu úlohu súkromného doplnkového poistenia a iných neverejných zdrojov. Absencia jasnej konkretizácie rozsahu hradenej starostlivosti tiež prispieva k pretrvávaniu neoficiálnych platieb.

16.	Neoficiálne platby. Významným faktorom ovplyvňujúcim rovnosť a perspektívu reformy vo financovaní a poskytovaní zdravotnej starostlivosti je prítomnosť rozsiahlej korupcie v rezorte zdravotníctva Slovenskej republiky, najmä vo forme neoficiálnych platieb pacientov poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Presné údaje v tomto smere chýbajú        a prakticky jediným zdrojom je prieskum Svetovej banky a USAID uskutočnený v roku 1999. Podľa neho sa odhaduje, že traja z desiatich pacientov poskytli neoficálnu platbu alebo “pozornosť” v rozpätí od 20,- do 100 000,- Sk za hospitalizáciu. Neoficiálne platby sú veľmi dôležitým faktorom disproporčne ovplyvňujúcim chudobných a chorých a vytvárajúcim veľkú prekážku reformy zdravotníctva, keďže totálne deformujú akékoľvek motivačné štruktúry.

17.	Deľba rizika a nedostatočné incentívy v alokácii zdrojov. Alokácia príspevkov na zdravotné poistenie vyvoláva otázky týkajúce sa rovnosti, ako aj adekvátneho rozdeľovania zdrojov. Pre zabezpečenie dostupnosti spravodlivého a adekvátneho financovania sa vynorila potreba redistribúcie vybraných finančných prostriedkov, čo vyústilo v určité neželané konzekvencie. Ak bude v Slovenskej republike naďalej fungovať viac ako jedna poisťovňa, bude dôležité tieto problémy vyriešiť. Okrem toho bez ohľadu na fakt, či bude existovať len jedna alebo viac zdravotných poisťovní, bude dôležité zabezpečiť, aby sa uskutočnil výber poistného od všetkých osôb krytých zdravotným poistením. Ďalej môže byť dôležité preskúmať zdravotný stav poistenej populácie (alebo použiť náhradné ukazovatele) a zaistiť, aby financie boli adekvátne kompenzované voči rizikám, ktoré kryjú. Niektorým z týchto problémov by bolo možné sa vyhnúť v prípade konsolidácie funkcie zdravotného poistenia  do jednej organizácie.

18.	Zastaraná paradigma zdravotníctva. Zdravotníctvo je stále viac zamerané na liečenie chorých, ako na udržiavanie populácie v dobrom zdravotnom stave. Podpora zdravšieho životného štýlu a prevencia ochorení zatiaľ nezískali dostatočnú pozornosť. To sa tiež odráža v medicínskej príprave a vzdelávaní. Okrem toho všeobecní praktickí lekári majú v porovnaní so špecialistami veľmi nízku prestíž. Tento spôsob myslenia sa odráža aj v stravovacích         a fajčiarskych návykoch obyvateľstva, ktoré sa aktívne nezapája do starostlivosti o vlastné zdravie a rozvoja zdravotníckeho systému. 

19.	Klesajúca kvalita zdravotnej starostlivosti. V dôsledku obmedzených zdrojov            a niekedy aj zastaraných praktík zdravotníctvo ponúka zhoršenú kvalitu starostlivosti. Systém sovietskeho typu kládol dôraz na špecializovanú a ústavnú starostlivosť, zatiaľ čo základná starostlivosť sa zanedbávala. V súčasnom prostredí finančných obmedzení chýba dostatok zdrojov na obnovu vybavenia a zariadení a ich štandard rapídne klesá. Moderné ošetrovacie postupy a terapie si zatiaľ veľmi nenašli cestu do súčasného systému.

20.	Okrem uvedených problémov, konštatovaných Svetovou bankou v júni 2001, výstupy projektov realizovaných z PHRD grantu č. TF026121, ktorý Slovenskej republike prostredníctvom Svetovej banky na pomoc pri príprave navrhovaného Projektu modernizácie systému zdravotníctva poskytla v decembri 1999 japonská vláda, poukazujú tiež na nasledujúci aspekt.

21.	Nedostatočné využívanie manažérskych nástrojov pri riadení zdravotníckych zariadení. Slovenská republika sa vydala na cestu programu zásadných zmien v zdravot-níckom systéme, ktorých úspech a realizácia v rozhodujúcej miere závisia od kvality a pri-pravenosti ľudských zdrojov rezortu. V riadiacich štruktúrach jednotlivých zdravotníckych zariadení i samotného systému už tradične dominujú profesionáli s medicínskym vzdelaním, pričom úroveň ich kvalifikácie v oblasti manažmentu je značne variabilná. V dôsledku toho je využívanie niektorých základných nástrojov riadenia z oblasti strategického manažmentu, manažmentu zmien, finančného a ekonomického plánovania, manažmentu zdravotníckej techniky a pod. stále pomerne zriedkavé.

B.3	Vládna stratégia a prijaté reformné opatrenia

22.	List ministra zdravotníctva. Na uvedenú analýzu problémov minister zdravotníctva SR reagoval listom z dňa 11. júna 2001 zaslaným oblastnému riaditeľovi Svetovej banky pre Slovensko Rogerovi Graweovi, v ktorom ho požiadal o pomoc banky pri reforme zdravotníctva. V tomto liste minister zhrnul novú stratégiu SR v oblasti reformy zdravotníctva nasledovne:

“Na poli zdravotníctva naša vláda identifikovala tri oblasti vyžadujúce si okamžitú zmenu: (i) organizácia a riadenie; (ii) financovanie a efektívnosť a (iii) kvalita zdravotnej starostlivosti.
Z hľadiska organizácie a riadenia ministerstvo zdravotníctva plánuje reformy zahŕňajúce posilnenie autonómie nemocníc, privatizáciu ambulantnej starostlivosti, prenos riadiacich právomocí na poskytovateľov vo vybraných oblastiach, rozvoj zdravotníckych informačných systémov a zavedenie metód a nástrojov na zvyšovanie vplyvu ľudí na riadenie a poskytovanie zdravotnej starostlivosti.
V oblasti financovania sa navrhované reformné opatrenia dotknú rozdelenia zdravotného poistenia na základný balík poistenia poskytovaný jedinou verejnou zdravotnou poisťovňou a doplnkovým zdravotným poistením poskytovaným viacerými súkromnými poisťovňami. Plánuje sa redukcia základného balíka starostlivosti a rozšírenie priestoru pre komerčné doplnkové zdravotné poistenie.
Zároveň budú reformné opatrenia prijaté ministerstvom zdravotníctva podporovať konkurenciu medzi poskytovateľmi a zavedú sa komplexné opatrenia na zastavenie nárastu výdavkov na lieky, ktoré sa v súčasnosti pohybujú medzi jednou tretinou až dvoma pätinami všetkých výdavkov na zdravotníctvo.
Balíček reformných opatrení ministerstva zdravotníctva tiež obsahuje návrhy na zvýšenie efektívnosti, podporu lepšieho využívania zdrojov a zvyšovanie kvality starostlivosti pre sociálne slabé skupiny obyvateľstva.”

23.	Doterajšie reformné opatrenia. Od júna 2001 ministerstvo zdravotníctva pripravilo     a následne uskutočnilo množstvo dôležitých plánovaných reformných krokov uvedených       v liste ministra:

•	Optimalizácia siete zdravotníckych zariadení. V auguste 2001 ministerstvo zdravot-níctva vypracovalo a schválilo materiál Optimálna sieť zdravotníckych zariadení Slovenskej republiky, ktorého súčasťou je analýza existujúcej a návrh optimálnej siete primárnej zdravotnej starostlivosti, sekundárnej zdravotnej starostlivosti, špecializovanej ambulantnej starostlivosti, spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek, ústavnej zdravotnej starostlivosti a verejných lekární. V súlade s uvedeným materiálom postupne prebiehala transformácia existujúcej siete zdravotníckych zariadení na optimálnu sieť, vrátane redukcie akútneho posteľového fondu a jeho čiastočnej reprofilizácie na chronické postele. V dôsledku prijatých opatrení klesol počet akútnych postelí v prepočte na 1 000 obyvateľov z 6,31 v roku 1998 na 5,55 v máji 2002. V absolútnych číslach to predstavuje redukciu o 4 116 akútnych postelí v porovnaní s rokom 1998 (pokles o 12%), resp.            o 5 741 akútnych postelí v porovnaní s rokom 1996 (pokles o 16%). Okrem toho boli zrušené tri zariadenia akútnej starostlivosti a niekoľko ďalších bolo takmer úplne transformovaných na zariadenia chronickej starostlivosti. Došlo tiež k zlúčeniu jednej        z veľkých regionálnych nemocníc s jednou z fakultných nemocníc v Bratislave;

•	Posilnenie autonómie nemocníc a skvalitnenie riadenia. V septembri 2001 NR SR schválila tzv. kompetenčný zákon (zákon NR SR č. 416/2001 Z. z. o prechode niektorých pôsobností z orgánov štátnej správy na obce a na vyššie územné celky), podľa ktorého od 1. januára 2003 len relatívne malý počet špecialistov v ambulantnej starostlivosti, regionálnych a fakultných nemocníc a špecializovaných ústavných zdravotníckych zariadení ostane v štátnom vlastníctve s centralizovaným riadením. Všetky ostatné zdravotnícke zariadenia sa transformujú na verejné neštátne organizácie spravované na regionálnej alebo obecnej úrovni (spolu 45 zariadení, z toho 16 NsP I. typu prejde na príslušnú obec, 28 NsP II. typu a 1 poliklinika prejdú na príslušný VÚC). Okrem toho na základe tzv. transformačného zákona (zákon NR SR č. 13/2002 Z. z. o podmienkach premeny niektorých rozpočtových organizácií a príspevkových organizácií na neziskové organizácie poskytujúce všeobecne prospešné služby) sa 15 nemocníc s poliklinikou         a jedna poliklinika k 1. júlu 2002 transformujú na neziskové verejnoprospešné inštitúcie. Ďalších 169 zariadení bude zaradených do II. etapy privatizácie (z toho 42 obvodných zdravotných stredísk, 21 sanatórií, 3 detské ozdravovne, 3 liečebne pre dlhodobo chorých, 27 lekární, 65 polikliník, 1 prírodné liečebné kúpele a 7 odborných liečebných ústavov). Na základe kompetenčného zákona tiež podstatná časť súčasných právomocí ministerstva zdravotníctva (napr. v oblasti udeľovania licencií) prejde na obce a vyššie územné celky;

•	Zlepšenie regulácie nákladov na lieky. V októbri 2001 bola nariadením vlády Slovenskej republiky č. 399/2001 Z. z. (uverejneným následne vo vestníku Ministerstva zdravotníctva SR z 15. októbra 2001) schválená nová kategorizácia liekov. Okrem toho na jar roku 2002 ministerstvo zdravotníctva, s cieľom obmedziť náklady vyplývajúce z ten-dencie k používaniu drahších liekov, vypracovalo návrh na zmenu spôsobu tvorby ceny lieku metódou degresnej marže, ktorá v lineárnej závislosti od výšky výrobnej ceny znižuje prirážky v distribučnom reťazci;

•	Zvýšenie finančnej udržateľnosti a motivácie. V oblasti financovania zdravotnej starostlivosti boli realizované kroky posilňujúce už skôr prijaté opatrenia (zavedenie kapitácie v primárnej ZS, zavedenie limitácie počtu uhrádzaných bodov a výkonov           v sekundárnej a následnej ZS, vypracovanie minimálnych a maximálnych štandardov počtu ambulancií v jednotlivých medicínskych odboroch) zamerané na posun financovania systému z prostriedkov plynúcich zo zdravotného poistenia k financovaniu    s tzv. uzatvoreným koncom. V decembri 2001 bol opatrením Ministerstva financií SR prijatý nový cenový výmer s účinnosťou od 1. januára 2002, ktorý zavádza novú filozofiu financovania poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. V ambulantnej sfére sa zavádza popri platbe za kapitáciu aj osobitná úhrada preventívnych zdravotných výkonov.            V zariadeniach ústavnej zdravotnej starostlivosti sa zavádza oddelené financovanie výkonov na hospitalizovaných pacientoch od ostatných zložiek – primárnej ambulantnej starostlivosti, špecializovanej ambulantnej starostlivosti, spoločných vyšetrovacích           a liečebných zložiek, dopravy, dialýzy. V novom cenovom opatrení sa zaradením výkonov jednodňovej očnej chirurgie do kategórie osobitne hradených výkonov zároveň zaviedli aj prvky motivujúce poskytovateľov zdravotnej starostlivosti k zvyšovaniu podielu dennej liečby na celkovom portfóliu poskytovaných služieb;

•	Reštrukturalizácia zdravotného poistenia a vyjasnenie úlohy zdravotných poisťovní. V januári 2002 ministerstvo zdravotníctva začalo so zásadnou reštrukturalizáciou systému zdravotného poistenia vypracovaním návrhu nového zákona o zdravotnom poistení,             o organizácii zdravotného poistenia, o financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Kancelárie zdravotných poisťovní, o zdravotnom pripoistení a o zmene a doplnení niektorých zákonov (zákon o zdravotnom poistení), ktorý vláda nedávno predložila na schválenie do NR SR. Nový zákon o zdravotnom poistení zavádza okrem základného zdravotného poistenia tiež doplnkové zdravotné poistenie a podnecuje skutočnú konkurenciu medzi zdravotnými poisťovňami prostredníctvom povinnosti poskytovať rozšírené doplnkové zdravotné poistenie. Naviac, v porovnaní so súčasným stopercentným prerozdeľovaním vybraných poistných príspevkov nový zákon znižuje prerozdeľovaciu povinnosť na 85% vybraného poistného. Rôzne zdravotné poisťovne tak získajú príležitosť ponúknuť svojim poistencom rozličné balíky poistných produktov. Prijatie tohto zákona predstavuje prvý nevyhnutný krok k vytvoreniu adekvátneho rámca pre systematický prístup k eliminácii nedostatku zdrojov prostredníctvom vymedzenia zákonného nároku na definovaný štandard zdravotnej starostlivosti a následným zúžením rozsahu zdravotníckych služieb hradených zo základného zdravotného poistenia na základe zmeny Liečebného poriadku.

•	Zdokonalenie manažmentu ľudských zdrojov. V januári 2002 ministerstvo zdravotníctva vypracovalo normatívy minimálneho personálneho obsadenia sestrami pri posteli chorého a ďalším ošetrovateľským personálom (lôžkové oddelenia - akútne postele) a vo februári 2002 normatívy minimálneho personálneho obsadenia lôžkových zdravotníckych zariadení lekármi.

•	Posilnenie odbornej kontroly a zabezpečovania kvality. V prvej polovici roka 2002 boli uskutočnené legislatívne zmeny zavádzajúce povinné členstvo zdravotníckych pracovníkov v profesných organizáciách (ako napr. Slovenská lekárska komora), pričom boli zásadne posilnené právomoci a zodpovednosť týchto organizácií, aby mohli hrať dôležitú úlohu v zabezpečovaní vysokej odbornej kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti.

B.4	Rezortné problémy riešené projektom a strategické voľby

24.	Doteraz prijaté reformné opatrenia, predovšetkým v legislatívnej oblasti, ministerstvo zdravotníctva vykonalo a vykonáva v rámci svojich regulačných právomocí. V systémovom kontexte zdravotníctva však existujú oblasti, v ktorých je ďalšia zásadná reštrukturalizácia              a modernizácia bez silnej investičnej podpory neuskutočniteľná. Navrhovaný projekt je preto zameraný jednak na posilnenie kontinuity a prehĺbenie efektu doteraz realizovaných reformných opatrení a jednak na podporu reštrukturalizácie v oblastiach zdravotníckeho systému, ktoré vyžadujú prísun investičných prostriedkov v objeme, aký rezort zo súčasných vlastných pridelených zdrojov nemôže zabezpečiť.

Problém
	
Strategická voľba podporovaná projektom	

Z dlhodobého 
hľadiska finančne neudržateľný systém

	
V nadväznosti na optimalizáciu siete zdravotníckych zariadení a po-silnenie autonómie nemocníc, projekt cielene poskytne investičné prostriedky do vybraných ústavných zdravotníckych zariadení v rámci celej republiky, ktoré jednak budú perspektívne z hľadiska budúcej optimálnej siete poskytovateľov (aktualizovanej na základe návrhov súboru kritérií pre jej určovanie vypracovaných v rámci prípravného PHRD grantu), a jednak predložia ekonomicky odôvodnený podnika-teľský plán reštrukturalizácie/modernizácie. Investície budú smerovať predovšetkým k znižovaniu intenzity ústavnej starostlivosti (napr. zavádzaním dennej chirurgie), zlepšeniu riadenia, kontroly a znižovaniu personálnych nákladov (napr. zdokonalením nemocničných informač-ných systémov), zvýšeniu efektívnosti a kvality poskytovanej starostli-vosti (napr. využitím telemedicínskych konzultačných systémov) a opti-malizácii prevádzkových nákladov (napr. zatepľovaním budov alebo reštrukturalizáciou neefektívnych prevádzok a oddelení). Okrem toho projekt tiež podporí manažment súčasných pohľadávok a záväzkov zdravotných poisťovní a zdravotníckych zariadení.

Nejasná úloha zdravotných poisťovní, 
deľba rizika
a nedostatočné incentívy
v alokácii zdrojov	
V nadväznosti na nový zákon o zdravotnom poistení, projekt bude financovať jednoznačné definovanie právneho postavenia nákupcov, poskytovateľov a pacientov v zdravotníckom systéme, vrátane stanovenia pravidiel konkurencie nákupcov v oblasti výberu, prerozdeľovania a alo-kácie zdrojov. Podporí aj vytvorenie systému nákupcov služieb (vrátane súčasných zdravotných poisťovní). Zároveň, vymedzením súčinnosti novozriadeného Inštitútu pre kontrolu a kvalitu zdravotníckych služieb    s existujúcim Úradom pre finančný trh, posilní kontrolu nákupcov           v oblasti kontroly ich solventnosti a finančných tokov, včítane prerozdeľovania poistného.

Štedrý,
ale neudržateľný rozsah starostlivosti

	
V nadväznosti na zavedenie doplnkového zdravotného poistenia projekt podporí vymedzenie zákonného nároku na definovaný štandard zdra-votnej starostlivosti (s využitím metodológie pre jeho určovanie vytvo-renej v rámci prípravného PHRD grantu), s následnou konkretizáciou rozsahu zdravotnej starostlivosti krytej z verejných zdrojov. Navrhovaný projekt podporí redefinovanie Liečebného poriadku smerom k oddeleniu zdravotníckych služieb úplne hradených v rámci základného balíka benefitov a služieb nehradených vôbec alebo hradených čiastočne v rám-ci rôznych balíkov nepovinných benefitov.

Zastaraná paradigma
zdravotníctva
	
Podporou zmien v zdravotnom poistení a Liečebnom poriadku projekt prispeje k posunu v znášaní rizika smerom od štátu k nákupcom, poskytovateľom a pacientom, čím podnieti dôraz na prevenciu. 	

Nedostatočné 
využívanie
manažérskych nástrojov  
pri riadení zdravotníckych zariadení
	
Na podporu účinku prijatých reformných opatrení zameraných na posilnenie autonómie nemocníc a riadiacich právomocí poskytovateľov projekt bude financovať rozvoj systému odbornej a manažérskej prípravy a vzdelávania poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Okrem toho novozriadený Inštitút pre kontrolu a kvalitu zdravotníckych služieb bude fungovať aj ako tvorca, “priekopník” a podporovateľ koherentnej stra-tégie odbornej a manažérskej prípravy a vzdelávania poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorá bude vzájomne previazaná s cieľmi zdra-votníckej politiky a stratégiou kontinuálnej modernizácie zdravotníctva. Priamo, z vlastných zdrojov, bude Inštitút kontrahovať strategicky dôle-žité vzdelávacie programy na národnej úrovni a projekty zamerané na zlepšovanie systému odbornej a manažérskej prípravy.

Klesajúca kvalita
poskytovanej zdravotnej starostlivosti	
Okrem modernizácie poskytovania zdravotnej starostlivosti prostred-níctvom investícií do vybraných ústavných zdravotníckych zariadení projekt bude financovať zriadenie Inštitútu pre kontrolu a kvalitu zdravotníckych služieb, ktorý bude zabezpečovať prípravu a tvorbu štandardných terapeutických postupov vychádzajúcich z princípov medicíny založenej na dôkazoch. Inštitút bude stanovovať a monitorovať výkonové ukazovatele pre zdravotnícke zariadenia a kontrolovať poskytovanie zdravotníckych služieb „lege artis“. Perspektívne bude dohliadať na proces akreditácie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Projekt tiež podporí definovanie úlohy štátu, ŠZÚ, ŠUKL, ÚZIŠ a Centra pre kvalitu a akreditáciu v rámci systému kontroly kvality a vypracovanie
stratégie postupného začlenenia týchto inštitúcií do novozriadeného Inštitútu. Okrem toho projektom podporovaná reštrukturalizácia zdravot-ného poistenia a redefinovanie Liečebného poriadku posilnia vzťah medzi platbami občanov a službami, ktoré za ne dostávajú, ako aj obmedzia povinnosť poskytovateľov poskytovať v rámci základného balíka všetky služby, t.j. kvantitu na úkor kvality. 

Neoficiálne platby	
Najväčší potenciál na zamedzenie neoficiálnych platieb majú opatrenia, ktoré eliminujú motiváciu aktérov zdravotníckeho systému k ich uskutočňovaniu. Z tohto hľadiska, projektom podporovaná reštruktura-lizácia zdravotného poistenia prispeje k ďalšiemu posilneniu legálneho rámca pre získanie výhod pacientom prostredníctvom rozšíreného dopln-kového zdravotného poistenia. Zároveň rozvojom progresívneho systému úhrad vo forme DRG a redefinovaním Liečebného poriadku projekt podporí eliminovanie neoficiálnych platieb motivovaných získaním prístupu k liečbe, ktorá by mala byť poskytovaná elementárne, ale z dô-vôdu limitovaných finančných zdrojov, univerzálneho prístupu k všet-kým službám a nedostatočných incentív je jej nedostatok. Naviac vyjasnenie postavenia pacientov, poskytovateľov a nákupcov zdravotníc-kych služieb v systéme, vrátane stanovenia pravidiel konkurencie ná-kupcov v oblasti výberu, prerozdeľovania a alokácie zdrojov, prispeje     k znižovaniu tzv. sofistikovanej korupcie úzkych záujmových skupín.
	
C.	Opisný súhrn projektu

C.1	Komponenty projektu

25.	Navrhovaný Projekt modernizácie systému zdravotníctva pomôže na národnej úrovni rozvinúť podpornú infraštruktúru a právny rámec nevyhnutný pre posilnenie účinku doteraz prijatých reformných opatrení v oblasti financovania zdravotníctva a systému zdravotného poistenia. Zároveň podporí rozvoj inštitucionálnej kapacity pre zabezpečovanie kontroly        a kvality zdravotníckych služieb a prispeje k modernizácii poskytovania zdravotnej starostlivosti vo vybraných zdravotníckych zariadeniach ústavnej starostlivosti.

26.	Projekt pozostáva z nasledujúcich štyroch hlavných komponentov: A) rozvoj systému financovania zameraný na vyladenie motivácie; B) reštrukturalizácia systému zdravotného poistenia zameraná na zlepšenie udržateľnosti, C) modernizácia poskytovania zdravotnej starostlivosti zameraná na zlepšenie účinnosti a efektívnosti; a D) rozvoj inštitucionálnej kapacity zameraný na zabezpečenie kontroly a kvality. 

Komponent A:	Rozvoj systému financovania pre vyladenie motivácie

27.	Tento komponent poskytne odbornú pomoc pri ďalšom rozvoji doteraz prijatých reformných opatrení v oblasti financovania zdravotníctva na národnej úrovni, s cieľom vyladiť existujúce motivačné stimuly tak, aby sa posilnila zdravá konkurencia medzi poskytovateľmi. Zahŕňa: (i) odbornú pomoc pri rozvoji progresívneho systému úhrad za zdravotnú starostlivosť formou DRG a (ii) vytvorenie podpornej infraštruktúry pre efektívne fungovanie takéhoto systému.

28.	Dôležitou črtou tohto komponentu je, že predpokladá vypracovanie potrebných kalkulácií, vytvorenie adekvátnych modulov a zavedenie nevyhnutných informačných systémov. Rozvoj systému financovania bude ďalej zvyšovať motiváciu k nahrádzaniu ústavnej starostlivosti ambulantnou starostlivosťou, resp. ústavnou starostlivosťou nižšej intenzity (napr. dennou liečbou), k presunu zdrojov z ústavnej do ambulantnej sféry                a k zvyšovaniu efektívnosti využívania dostupných zdrojov vo všetkých typoch zdravotníckych zariadení.

Komponent B:	Reštrukturalizácia systému zdravotného poistenia
				pre zlepšenie udržateľnosti

29.	Druhý komponent podporí vyjasnenie úlohy súčasných zdravotných poisťovní                a právneho postavenia nákupcov, poskytovateľov a pacientov v systéme, ako aj ďalšiu konkretizáciu rozsahu zdravotnej starostlivosti krytej z verejných zdrojov. Zahŕňa: (i)  vytvorenie systému nákupcov služieb; (ii) redefinovanie Liečebného poriadku v nadväznosti na vymedzenie zákonného nároku na definovaný štandard; (iii) manažment pohľadávok súčasných zdravotných poisťovní a súčasných záväzkov zdravotníckych zariadení; a (iv) definovanie právneho postavenia nákupcov, poskytovateľov a pacientov v systéme.

30.	Dôležitou črtou tohto komponentu bude, že využije metodologické návrhy a kritériá pre určovanie zákonného nároku v oblasti liečebnej a preventívnej starostlivosti vypracované       v rámci prípravného japonského PHRD grantu (Projekty 1 a 5) pre vymedzenie zákonného nároku na definovaný štandard v uvedených oblastiach. V nadväznosti na vymedzenie zákonného nároku podporí rozdelenie Liečebného poriadku na služby úplne hradené nákupcami v rámci základného balíka služieb a služby nákupcami čiastočne alebo vôbec nehradené v rámci rôznych balíkov nepovinných služieb. Okrem toho, komponent pomôže vyjasniť právne postavenie pacientov, poskytovateľov a nákupcov zdravotníckych služieb      v systéme, vrátane stanovenia pravidiel konkurencie nákupcov v oblasti výberu, prerozdeľovania a alokácie zdrojov. Bude tiež financovať vytvorenie účinného systému pre manažment existujúcich pohľadávok a záväzkov. 

Komponent C:	Modernizácia poskytovania zdravotnej starostlivosti
				pre zvýšenie účinnosti a efektívnosti

31.	Tento komponent podporí investície do modernizácie riadenia a poskytovania zdravotnej starostlivosti vo vybraných zdravotníckych zariadeniach ústavnej starostlivosti. Investície sa však uskutočnia len do tých zdravotníckych zariadení, ktorých existencia bude opodstatnená vzhľadom na plán optimálnej siete zdravotníckych zariadení aktualizovaný na základe návrhov súboru kritérií a metodológie pre určovanie štruktúry poskytovateľov zdravotnej starostlivosti vypracovaných v rámci prípravného PHRD grantu (Projekt 4). Manažmentom zariadení budú poskytnuté nástroje a odborná pomoc pri analýze  a revízii fyzických a ľudských štruktúr ich organizácií a poskytnú sa im limitované finančné prostriedky na financovanie prípadných rekonštrukcií a/alebo zrušenie neefektívnych prevádzok. Takéto investície sa uskutočnia len v prípade, že povedú k preukázateľnému nákladovo efektívnejšiemu fungovaniu zdravotníckeho zariadenia uchádzajúceho sa               o investičné prostriedky. Z tohto dôvodu všetky vybrané zariadenia budú musieť vládnej komisii (prípadne vládou poverenej nezávislej inštitúcii) a Svetovej banke predložiť reštrukturalizačný podnikateľský plán, ktorý bude jasne špecifikovať objem plánovaných investícií a ich očakávaný kvantifikovaný prínos. O výbere konkrétnych modernizačných projektov sa teda rozhodne na základe ekonomickej návratnosti predložených podnika-teľských plánov. Investície budú uvoľňované postupne (napr. v tranžiach), v závislosti od výsledkov dosahovaných vybranými zdravotníckymi zariadeniami. Podrobný mechanizmus sa vypracuje v spolupráci s expertmi Svetovej banky v prípravnej fáze navrhovaného projektu.

32.	Predpokladá sa, že modernizačné podnikateľské plány vypracované zdravotníckymi zariadeniami budú zamerané na investície smerujúce k znižovaniu intenzity ústavnej starostlivosti (napr. zavádzaním ambulantnej a dennej liečby), rozvoju unifikovaných nemocničných manažérskych informačných systémov (napr. na podporu rozhodovania alebo na zlepšenie kontroly výdavkov na lieky), využívaniu telemedicínskych konzultačných systémov (napr. s cieľom ušetriť náklady na prevoz, ak nie je nevyhnutný), resp. iným formám zvyšovania kvality a efektívnosti poskytovanej starostlivosti a optimalizácie fixných nákladov (napr. zatepľovaním budov, atď.).

Komponent D:	Rozvoj inštitucionálnej kapacity pre zabezpečenie
				kontroly a kvality zdravotníckych služieb

33.	Štvrtý komponent navrhovaného Projektu modernizácie systému zdravotníctva sa sústredí na vybudovanie a rozvoj intelektuálnej a inštitucionálnej bázy pre zabezpečovanie kontroly, dohľadu, kvality a akreditácie v oblasti zdravotnej starostlivosti prostredníctvom zriadenia Inštitútu pre kontrolu a kvalitu zdravotníckych služieb (ďalej len “Inštitút”). Základom pre zriadenie Inštitútu sa stane analýza úlohy štátu, štátnych zdravotných ústavov, Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv, Ústavu zdravotníckych informácií a štatistiky a Centra pre kvalitu a akreditáciu z hľadiska kontroly a dohľadu v rámci zdravotníckeho systému, ako aj vypracovanie stratégie postupného začlenenia týchto inštitúcií do Inštitútu pre kontrolu        a kvalitu zdravotníckych služieb.

34.	Zriadenie Inštitútu nebude predstavovať ďalší rast štátneho aparátu, pretože výhľadovo sa tento Inštitút stane semi-autonómnou entitou, hoci s relatívne silným prepojením na ministerstvo zdravotníctva. Prevádzka Inštitútu bude z prostriedkov projektu hradená vo výške 100% len prvý rok, s postupným prechodom na samofinancovanie prostredníctvom príspevkov nákupcov a poskytovateľov zdravotníckych služieb, grantov, sponzorských príspevkov a pod. Alternatívne sa zváži možnosť financovať niektoré úlohy Inštitútu na národnej úrovni štátom, prostredníctvom špecifických projektov. Takýto model je typický pre väčšinu krajín s rozvinutým systémom zabezpečovania kontroly, kvality a akreditácie             v oblasti zdravotnej starostlivosti.

35.	Predbežne sa predpokladá nasledujúci model financovania Inštitútu:

•	1. rok – 100% projekt,
•	2. rok – 75% projekt, 25% Inštitút,
•	3. rok – 50% projekt, 50% Inštitút,
•	4. rok – 25% projekt, 75% Inštitút,
•	5. rok – 100% Inštitút.  

36.	V oblasti finančného dohľadu projekt podporí definovanie súčinnosti novozriadeného Inštitútu s existujúcim Úradom pre finančný trh v oblasti kontroly solventnosti a finančných tokov nákupcov, vrátane prerozdeľovania poistného. Inštitút tiež bude vykonávať dohľad       v oblasti cenotvorby.

37.	V oblasti zabezpečovania kvality a akreditácie v zdravotníctve bude Inštitút zabezpečovať prípravu a tvorbu štandardných terapeutických postupov (klinických smerníc/liečebných protokolov) vychádzajúcich z princípov medicíny založenej na dôkazoch. Bude stanovovať a monitorovať výkonové ukazovatele pre zdravotnícke zariadenia                 a kontrolovať poskytovanie zdravotníckych služieb „lege artis“. Perspektívne bude dohliadať na proces akreditácie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, samotný proces akreditácie však bude nezávislý a nebude ju udeľovať Inštitút. 

38.	Vzhľadom na funkcie Inštitútu v oblasti medicínskej kontroly, kvality a akreditácie bude Inštitút fungovať aj ako tvorca, “priekopník” a podporovateľ koherentnej stratégie odbornej a manažérskej prípravy a vzdelávania poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorá bude vzájomne previazaná s cieľmi zdravotníckej politiky a stratégiou kontinuálnej modernizácie zdravotníctva. Inštitút nebude poskytovateľom vzdelávania, ale bude monitorovať implementáciu stratégie a poskytovať poradenstvo ministerstvu zdravotníctva pri jej realizácii. Priamo, z vlastných zdrojov, bude kontrahovať strategicky dôležité vzdelávacie programy na národnej úrovni, resp. projekty zamerané na zlepšovanie systému odbornej         a manažérskej prípravy poskytovateľov v súlade s požiadavkami EÚ. Inštitút bude kontinuálne hodnotiť programy ponúkané vzdelávacími inštitúciami a pracoviskami a rea-lizovať výskum v oblasti poskytovania zdravotníckych služieb týkajúci sa programu reformy. Zároveň bude budovať medzinárodné siete s organizáciami podobného zamerania v ostatných krajinách strednej a východnej Európy a v členských štátoch EÚ.

39.	Dôležitou súčasťou tohto komponentu bude vytvorenie adekvátneho legislatívneho  rámca pre fungovanie Inštitútu pre kontrolu a kvalitu zdravotníckych služieb.
Komponent E:	Manažment a hodnotenie projektu

40.	Tento komponent bude financovať manažment projektu, vrátane prípravy, obstarávania, finančného manažmentu a hodnotenia projektu. Administratívnu koordináciu činnosti konzultantov a manažment projektu bude zabezpečovať Projektová koordinačná jednotka pri MZ SR, ktorá už bola zriadená pre realizáciu prípravného PHRD grantu. 

41.	Zvláštna pozornosť bude venovaná hodnoteniu projektu, predovšetkým vo vybraných zdravotníckych zariadeniach podporovaných projektom. Tu bude monitorovaný a kvanti-fikovaný ako ekonomický, tak i kvalitatívny dosah investícií a organizačných zmien. Okrem toho sa uskutočnia spotrebiteľské prieskumy zamerané na posúdenie vplyvu projektu na spokojnosť pacientov/spotrebiteľov zdravotníckych služieb.

C.2	Predbežný odhad nákladov na jednotlivé komponenty projektu

Komponent projektu

	

Indikatívne
náklady
(v mil. USD)

Percento
z celkových nákladov
projektu

A. 

A1.

A2.

Rozvoj systému financovania
pre vyladenie motivácie

Odborná pomoc pri rozvoji progresívneho systému 
úhrad formou DRG

Vytvorenie podpornej infraštruktúry pre efektívne fungovanie DRG systému
	
10	
12,5%	

B.

B1.

B2.

B3.

B4.	
Reštrukturalizácia systému zdravotného poistenia
pre zlepšenie udržateľnosti

Vytvorenie systému nákupcov služieb

Redefinovanie Liečebného poriadku v nadväznosti
na vymedzenie zákonného nároku na definovaný
štandard

Manažment súčasných pohľadávok zdravotných
poisťovní a súčasných záväzkov
zdravotníckych zariadení

Definovanie právneho postavenia nákupcov,
poskytovateľov a pacientov v systéme
	
3	
3,75%	

C.

C1.

C2.

C3.

C4.	
Modernizácia poskytovania zdravotnej starostlivosti
pre zvýšenie účinnosti a efektívnosti
     
Reštrukturalizácia poskytovania zdravotnej starostlivosti vo vybraných ústavných zariadeniach 

Zdokonalenie NIS vo vybraných ústavných
zariadeniach

Rozvoj využitia telemedicíny 
vo vybraných ústavných zariadeniach

Optimalizácia fixných nákladov
vo vybraných ústavných zariadeniach
	
57	
71,25%	

D.

D1.

D2.

D3.

D4.

D5.	
Rozvoj inštitucionálnej kapacity pre zabezpečovanie
kontroly a kvality

Definovanie úlohy štátu, ŠZÚ, ŠUKL, ÚZIŠ
a Centra pre kvalitu a akreditáciu a vypracovanie
stratégie postupného začlenenia týchto inštitúcií
do Inštitútu pre kontrolu a kvalitu
zdravotníckych služieb

Zriadenie Inštitútu pre kontrolu a kvalitu
zdravotníckych služieb

Vytvorenie systému finančnej kontroly nákupcov zdravotníckych služieb

Vytvorenie systému kontroly kvality a akreditácie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti 

Rozvoj systému odbornej a manažérskej prípravy
a vzdelávania poskytovateľov zdravotnej starostlivosti
	
6	
7,5%	

E.	
Manažment a hodnotenie projektu
	
4	
5%	

Celkové odhadované náklady na projekt

	

80	

100%	

C.3	Kľúčové politické a inštitucionálne reformy sledované projektom

42.	Projekt podporuje nasledujúce kľúčové oblasti politických a inštitucionálnych reforiem v systéme zdravotníctva:

•	rozvoj zdravotníckej politiky, legislatívy a podpornej infraštruktúry, ako aj posilnenie doteraz prijatých regulačných opatrení v oblasti financovania zdravotníctva, zdravotného poistenia, regulácie nákladov a výdavkov a manažmentu pohľadávok a záväzkov;
•	zavádzanie nových metód riadenia nemocníc (vrátane informatizácie) a moderných foriem poskytovania zdravotnej starostlivosti, ako aj reštrukturalizáciu súčasných kapacít poskytovateľov zdravotnej starostlivosti;
•	posilnenie inštitucionálnej kapacity pre zabezpečovanie kontroly, kvality a akreditácie, vrátane rozvoja systému odbornej a manažérskej prípravy poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

43.	Organizačné reformy. Vláda SR už odštartovala proces posilňovania autonómie pri riadení nemocníc prostredníctvom prechodu kompetencií a zodpovednosti na samosprávne vyššie územné celky a obce. Tento proces by mal pokračovať zavedením adekvátnych motivačných a monitorovacích mechanizmov. V rámci navrhovaného Projektu modernizácie systému zdravotníctva sa to bude diať na dvoch frontoch:

•	Vo vybraných zariadeniach ústavnej zdravotnej starostlivosti v rámci celej republiky budú na lokálnej úrovni za kontinuálnej účasti ministerstva zdravotníctva odskúšané rôzne formy a úrovne riadenia a reštrukturalizácie nemocníc;
•	Na druhej strane na národnej úrovni tento proces ministerstvu zdravotníctva pomôže vypracovať smernice a odporúčania pre ostatných poskytovateľov a vytvoriť legislatívne  a regulačné prostredie podporujúce realizované zmeny.

44.	Reštrukturalizácia poskytovania zdravotníckych služieb. Napriek doterajšej optima-lizácii siete zdravotníckych zariadení ministerstvom zdravotníctva, väčšina nemocníc na Slovensku je stále relatívne veľká (500 a viac lôžok), pričom kapacita niektorých stále dosahuje viac ako tisíc lôžok. Z fyzického hľadiska sú pre celý nemocničný systém príznačné predovšetkým staré budovy, často pôvodne určené na odlišné účely v inom období. Tieto budovy sa v mnohých prípadoch vyznačujú množstvom dysfunkčných alebo nevyužitých priestorov, napr. rozľahlými, prázdnymi chodbami, mnoholôžkovými izbami bez adekvátnych sociálnych zariadení, pričom ich vykurovanie a údržba sú veľmi nákladné. Existuje preto stále značný priestor na dosiahnutie väčšej efektívnosti reštrukturalizáciou a modernizáciou            v rámci nemocníc alebo celých skupín ústavných zdravotníckych zariadení. Cieľom navrhovaného projektu je pomôcť zaviesť do ústavných zdravotníckych zariadení nové štruktúry a techniky riadenia, ktoré by umožnili poskytovať starostlivosť rovnakému (alebo     i vyššiemu) počtu pacientov prostredníctvom vyváženej a modernizovanej infraštruktúry. Zvýšenie miery využitia a reštrukturalizácia, resp. uzavretie dysfunkčných a nevyužívaných priestorov však vyžadujú investičné prostriedky, ktoré sú bez podpory navrhovaného projektu pre zdravotnícke zariadenia prakticky nedostupné. Dôvodom nedostupnosti sú na jednej strane nahromadené dlhy, ktorých dôsledkom je nenapĺňanie fondov reprodukcie. Na druhej strane je ním fakt, že štát kvôli obmedzeným zdrojom takéto prostriedky zdravotníckym zariadeniam neposkytne. Okrem toho vzhľadom na súčasnú zákonnú úpravu si zdravotnícke zariadenia nesmú investičné prostriedky požičať a to ani formou lízingu.

45.	Rozvoj vhodnej štruktúry finančných a platobných incentív. Ako už bolo konštatované, financovanie rezortu zdravotníctva v minulosti prostredníctvom štátneho rozpočtu bolo riešené formou „zvyškového rozpočtu“, ktorý nezohľadňoval skutočné potreby v regulovaných nákladoch zdravotníckych zariadení. Na druhej strane ministerstvo zdravotníctva v ostatnom období pripravilo, resp. aj realizovalo viaceré reformné opatrenia (opísané v ods. 23) zamerané na uzatvorenie systému financovania. Navrhovaný projekt ich  posilní ďalším zvyšovaním motivácie ku kvalite poskytovaných zdravotníckych služieb prostredníctvom financovania rozvoja progresívneho systému úhrad za poskytovanie zdravotnej starostlivosti formou DRG a vytvorenia podpornej infraštruktúry pre efektívne fungovanie takéhoto systému.

46.	Reforma systému zdravotného poistenia a konkretizácia rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej z verejných zdrojov. Ministerstvo zdravotníctva sa v snahe podnietiť reálnu konkurenciu medzi existujúcimi zdravotnými poisťovňami vydalo na cestu zásadnej reformy systému zdravotného poistenia. Prostredníctvom nového cenového výmeru posilnilo právomoci zdravotných poisťovní vo vzťahu k rozpočtovaniu a platbám poskytovateľom. Zároveň novým zákonom o zdravotnom poistení, zavádzajúcim doplnkové zdravotné poistenie, vytvorilo zdravotným poisťovniam príležitosť ponúknuť svojim poistencom diferencované balíky poistných produktov. Navrhovaný projekt prispeje k prehĺbeniu účinku týchto opatrení prostredníctvom podpory ďalších nevyhnutných krokov smerujúcich k vy-tvoreniu funkčného systému nákupcov zdravotníckych služieb a jasnému vymedzeniu rozsahu vládou garantovaných benefitov a s tým súvisiacim zmenám Liečebného poriadku.

47.	Posilnenie inštitucionálnej kapacity a vytvorenie účinných mechanizmov pre zabezpečovanie finančnej a medicínskej kontroly, kvality a akreditácie. Napriek doterajším opatreniam v Slovenskej republike stále absentuje adekvátne fungujúca inštitúcia, tak ako v iných vyspelých krajinách relatívne nezávislá od ministerstva zdravotníctva, ktorá by bola poverená stanovovaním kvalitatívnych štandardov pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti a presadzovala ich dodržiavanie. Okrem toho existujú rezervy v zabezpečení súčinnosti existujúcich inštitúcií pri kontrole výkonu a monitorovaní kvality poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Zatiaľ čo ministerstvo zdravotníctva nedávnym zavedením povin-ného členstva pre zdravotníckych pracovníkov v stavovských organizáciách posilnilo ich úlo-hu v odbornej kontrole, navrhovaný projekt ďalej rozvinie inštitucionálnu kapacitu systému a súčinnosť zainteresovaných inštitúcii v oblasti finančnej a medicínskej kontroly, ako aj akre-ditácie a rozvoja systému odbornej a manažérskej prípravy poskytovateľov zdravotnej staros-tlivosti prostredníctvom zriadenia Inštitútu pre kontrolu a kvalitu zdravotníckych služieb.

C.4	Prínosy a cieľové skupiny 

Cieľová skupina
	
            Prínosy projektu	

Experti rozhodujúci 
o zdravotníckej politike,
mienkotvorcovia	
•	Rozvinie sa progresívny systém úhrad za posky-tovanie zdravotnej starostlivosti formou DRG        a vytvorí sa podporná infraštruktúra pre jeho fungovanie, čo prispeje k zvyšovaniu motivácie ku kvalite a k zastaveniu akumulácie dlhov v zdravot-níckom systéme a prinesie zvýšenie efektívnosti. 

•	Reforma zdravotníctva sa stane multidiscipli-nárnou činnosťou angažujúcou ekonómov, finan-čných manažérov, dátových analytikov, právnikov a ďalších nemedicínskych špecialistov, ktorí budú podporovať tvorcov zdravotníckej politiky a medi-cínsku komunitu v ich úsilí o kontinuálne zlepšovanie finančnej udržateľnosti a respon-zívnosti zdravotníckych služieb.
•	Vo vybraných zdravotníckych zariadeniach v rám-ci republiky sa eliminujú, resp. redukujú finančné deficity a zvýši sa technická efektívnosť systému.
•	Reštrukturalizáciou zdravotného poistenia sa legalizujú súčasné zdroje z korupcie, eliminuje sa rozsah neoficálnych platieb a zlepší sa súčasné nastavenie znášania rizika.

Nákupcovia
zdravotnej starostlivosti,
zdravotné poisťovne
	
•	Jednoznačné vymedzenie rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej zo základného zdravotného poistenia a vytvorenie systému nákupcov služieb podnieti zdravú konkurenciu medzi poisťova-teľmi a zvýši sa alokatívna efektívnosť systému.
•	Definovanie právneho postavenia nákupcov, poskytovateľov a pacientov v systéme ďalej posilní právomoci poisťovateľov vo vzťahu k roz-počtovaniu a štrukturovaniu platieb poskytova-teľom .

Poskytovatelia
zdravotnej starostlivosti,
zdravotnícki pracovníci	
•	Príležitosti zlepšiť kvalitu (napr. modernejšími klinickými postupmi, lepšie riadenými zdrojmi)                v nepriaznivej finančnej situácii zvýšia pracovnú spokojnosť.
•	Efektívnejšie využívanie fyzického kapitálu (bu-dov, zariadenia) a moderných foriem poskytova-nia služieb prinesie úspory, ktoré bude možné použiť na zlepšenie úrovne odmeňovania.
•	Posilnenie systému dohodovania zmlúv a platieb podľa výkonov zvýšia motiváciu zdravotníckych zariadení k dosahovaniu dobrých výsledkov. 
•	Viazanosť investícií na kvalitu reštrukturalizač-ného podnikateľského plánu a dosahované výsled-ky podporí kvalitu plánovania a riadenia zdrojov. 

Spotrebitelia zdravotníckych služieb, pacienti	
•	Skráti sa priemerná dĺžka hospitalizácie, zvýši sa produktivita a kvalita zdravotníckych služieb.

•	V dlhodobejšej perspektíve efektívnejší zdravot-nícky systém a zdokonalené manažérske zručnosti udržia fungovanie zdravotníctva na vyššej úrovni výkonu a kvality aj v čase, keď už prostriedky       z projektu budú vyčerpané.

Spoločnosť ako celok	
•	Kvalita zdravotnej starostlivosti bude lepšie garantovaná, hospodárenie nákupcov a výkon poskytovateľov prísnejšie monitorovaný.
•	Zvýši sa osobná spoluzodpovednosť občanov za svoje zdravie.
•	Nepriamo sa zlepší prostredie zdravotníckej politiky, MZ SR bude lepším vodcom transfor-mácie, lepšie nástroje pre riadenie vytvorené        v rámci projektu by mali prispieť k redukcii finančných napätí v rezorte zdravotníctva a uvoľ-niť dodatočné zdroje na ďalšie zdokonaľovanie kvality zdravotnej starostlivosti.
•	Využitím dosiahnutých úspor, alebo ak budú        k dispozícii ďalšie prostriedky (cez následné projekty Svetovej banky alebo z iných zdrojov), získané skúsenosti bude možné aplikovať za úče-lom akcelerácie modernizácie v ostatných zdravotníckych zariadeniach. 

C.5	Inštitucionálne a implementačné zabezpečenie

48.	Výkonný orgán. Výkonným orgánom navrhovaného projektu bude Ministerstvo zdravotníctva SR a činnosti súvisiace s manažmentom projektu bude vykonávať Projektová koordinačná jednotka pri MZ SR (PCU), ktorá už bola zriadená pre potreby realizácie japonského PHRD grantu určeného na pomoc pri príprave navrhovaného projektu. PCU bude zodpovedná za celkovú administráciu a bude koordinovať realizáciu všetkých aktivít projektu, ktoré budú vykonávať súkromné firmy, lokálni a medzinárodní konzultanti, univerzity            a mimovládne organizácie na základe zmlúv s ministerstvom zdravotníctva. S cieľom zabezpečiť priame prepojenie aktivít projektu s prácou vlády bude (podobne ako v prípade prebiehajúceho PHRD grantu) vytvorená pracovná skupina pozostávajúca z kľúčových vyšších predstaviteľov Ministerstva zdravotníctva SR, Kancelárie podpredsedu vlády SR pre ekonomiku, Ministerstva financií SR, Všeobecnej zdravotnej poisťovne, resp. ďalších relevantných vládnych inštitúcií, profesných združení a stavovských organizácií. Vedúci PCU bude podávať správy priamo pracovnej skupine a ministrovi zdravotníctva. Minister zdravotníctva bude vláde SR zodpovedať za úspešnú realizáciu a efektívne využitie prostriedkov projektu.

49.	Implementácia a manažment projektu. PCU, ktorá momentálne slúži ako implementačná agentúra prebiehajúceho PHRD grantu je vedená generálnym riaditeľom Sekcie stratégie zdravotnej starostlivosti Ministerstva zdravotníctva SR. Pracovná skupina vytvorená pre dohľad nad realizáciou PHRD grantu dohliada a monitoruje fungovanie PCU    a prijíma a schvaľuje všetky dôležité strategické rozhodnutia. Takéto inštitucionálne usporiadanie v prípade navrhovaného projektu zabezpečí vhodnú rovnováhu medzi relatívnou nezávislosťou PCU v zmysle každodennej administratívnej a koordinačnej práce (fungovanie na základe ministrom zdravotníctva schváleného štatútu) a odborným monitorovaním kľúčovými inštitúciami (Ministerstvo zdravotníctva SR, Ministerstvo financií SR, Kancelária podpredsedu vlády SR pre ekonomiku, zdravotné poisťovne, Asociácia nemocníc Slovenska, profesné združenia, stavovské organizácie, atď.), ktorých predstavitelia budú zastúpení          v pracovnej skupine.  

50.	Plán implementácie projektu a operatívna príručka. Podrobný plán implementácie projektu a operatívna príručka sa vypracujú počas posudzovacej misie Svetovej banky po príprave a schválení definitívneho návrhu projektu vládou Slovenskej republiky.

51.	Sociálne hodnotenie.	Dá sa očakávať, že intervencie projektu do zdravotníckeho systému, predovšetkým reštrukturalizácia a modernizácia poskytovania zdravotnej starostlivosti v zdravotníckych zariadeniach ústavnej starostlivosti môže mať veľký dosah na rôzne záujmové skupiny, vrátane zamestnancov reštrukturalizovaných nemocníc, ako aj obyvateľstva spádových oblastí zdravotníckych zariadení dotknutých projektom. Potenciálne sociálne dosahy projektu budú zhodnotené v rámci prípravy definitívneho návrhu projektu      s cieľom identifikovať a podniknúť adekvátne kroky na posilnenie pozitívnych a zmiernenie nepriaznivých vplyvov navrhovaného projektu.

52.	Obstarávanie. Administráciu obstarávacích aktivít bude vykonávať jeden stály konzultant Projektovej koordinačnej jednotky pri MZ SR pre obstarávanie, vyškolený            v pravidlách obstarávania Svetovej banky. Profesionálnu kapacitu PCU zabezpečiť proces obstarávania v rámci projektu posúdi určený špecialista pre obstarávanie Svetovej banky počas posudzovacej misie. Personálne zloženie výberových komisií bude schvaľovať pracovná skupina,v ktorej budú zastúpení predstavitelia všetkých kľúčových inštitúcií. Podrobné pravidlá obstarávania stanoví úverová zmluva.

53.	Preverovanie projektu. Projekt bude každoročne preverovaný, vrátane auditu obstarávania, nezávislou audítorskou agentúrou prijateľnou pre Svetovú banku. Zabezpečenie s tým súvisiacich poradenských služieb a samotný finančný audit a audit obstarávania sa uskutočnia každý rok počas trvania projektu do 30. júna a tiež po skončení projektu. Svetová banka bude vyžadovať stanovisko audítorov k finančným výkazom projektu v súlade              s medzinárodnými účtovnými štandardmi; stanovisko k stavu výdavkov a používaniu zvláštneho účtu projektu. Súčasťou auditu bude aj identifikovanie akýchkoľvek potenciálnych nedostatkov a navrhnutie spôsobov na ich odstránenie.  

54.	Monitorovanie a hodnotenie. Ministerstvo zdravotníctva bude zodpovedné za monitorovanie a hodnotenie projektu na základe stanovených výkonových ukazovateľov projektu. Projektová koordinačná jednotka bude Svetovej banke pravidelne predkladať   priebežné správy, vrátane monitorovania jednotlivých ukazovateľov. Zvláštny dôraz bude kladený na periodické meranie a posudzovanie návratnosti investícií a finančného výkonu zdravotníckych zariadení (alebo skupín zariadení) zapojených do projektu. Okrem toho sa prostredníctvom prieskumov verejnej mienky bude hodnotiť dosah projektu na spokojnosť užívateľov zdravotníckych služieb.     

D.	Odôvodnenie projektu

D.1	Zvažované alternatívy projektu a dôvody pre ich zamietnutie

55.	Nulová alternatíva. Vládne “Transformačné kroky v rezorte zdravotníctva na roky 1999-2002” identifikovali mnohé zo základných prvkov nevyhnutného programu reformy zdravotníctva a ministerstvo zdravotníctva už pripravilo a realizovalo množstvo reformných opatrení. Avšak proces transformácie koncepcií reformy zdravotníctva do efektívnych operatívnych programov v sebe nesie mnohé riziká. Cena za učenie na vlastných chybách je vysoká, ale stále sa jej nedokážu vyhnúť dokonca ani najbohatšie štáty. V Slovenskej republike pretrvávajúce finančné problémy zdravotníckeho systému, vyznačujúce sa protestnými akciami lekárnikov a rastúcou nespokojnosťou zdravotníckych odborníkov, vyvolávajú potrebu posilnenia efektu doteraz prijatých  a realizáciu niektorých ďalších, najmä investične náročných reformných opatrení zameraných na odstraňovanie štrukturálnych nedostatkov zdravotníckeho systému. Okrem toho všeobecné makroekonomické kritériá         a deficit verejných výdavkov stanovené Maastrichtskou zmluvou predstavujú dôležité kritériá      v procese prístupu Slovenska do EÚ, čo podčiarkuje potrebu kontinuálne modernizovať zdravotníctvo aj z ďalšieho pohľadu. Bez projektu budú chýbať minimálne tri kriticky dôležité vstupy potrebné pre posilnenie doteraz prijatých opatrení v rámci reformy zdravotníctva na Slovensku a tým zvýšenie šancí na úspech, konkrétne: (i) odborná pomoc      exponujúca slovenských zdravotníckych expertov a tvorcov zdravotníckej politiky skúsenostiam a poznatkom z iných krajín; (ii) trvanlivosť reforiem podporená medzinárodnou zmluvou, ktorá pomôže vyhnúť sa náhlym zmenám v hlavnom smerovaní zdravotníckej politiky a (iii) sprostredkovanie konsenzu medzi početnými záujmovými skupinami neutrálnou inštitúciou.

56.	Zdravotnícky projekt zameraný na rómsku populáciu. Situácia rómskeho obyvateľstva na Slovensku sa v porovnaní so susednými krajinami javí ako kritická. Nezamestnanosť, negramotnosť a problémy s bývaním prevažujú práve v rómskej časti populácie. Napriek tomu, že nie sú dostupné výsledky žiadnej špecifickej štúdie zameranej na zdravotný stav Rómov, na základe maďarských skúseností sa dá predpokladať, že stredná  dĺžka života pri narodení je u rómskeho obyvateľstva o 5 – 10 rokov kratšia ako u väčšinovej populácie. Rómska problematika pritiahla rastúcu pozornosť predovšetkým v súvislosti           s emigráciou do Fínska, Kanady a ďalších západných krajín a v dôsledku ostrej kritiky Slovenska zo strany Európskej únie v jej pravidelnej správe o Slovensku. Z týchto dôvodov sa alternatíva projektu zameraného na Rómov diskutovala a objavila aj v Stratégii pomoci krajine (CAS). Táto alternatíva sa však tiež javí ako nevhodná, čiastočne z dôvodu  nepriaznivého finančného stavu rezortu, čiastočne kvôli technickej obtiažnosti zostavenia       a implementácie takého projektu. Predovšetkým je nemožné (a zbytočné) diferencovať “zdravie Rómov” od “zdravia sociálne slabých”. Okrem toho izolované riešenie tejto problematiky, len z jedného uhla, je nerealistické. Riešeniu zdravotných problémov rómskeho obyvateľstva sa nie je možné venovať bez zmeny ďalších aspektov, ako sú vzdelávanie, bývanie a zamestnanosť; a zdravotný stav sociálne slabých nie je možné zmeniť bez pokračovania hlbších štrukturálnych reforiem (napr. v oblasti verejného zdravotníctva, zdravotnej prevencie, atď.) zdravotníckeho systému.

57.	Typ úverového nástroja. Navrhovaný projekt bude financovaný tzv. štandardnou investičnou pôžičkou Svetovej banky (aktivity zamerané na budovanie inštitúcií a politiky), keďže očakávané náklady reštrukturalizačných investícií presiahnu limit 5 mil. USD stanovený pre tzv. učebnú investičnú pôžičku (LIL - learning investment loan) obvykle využívanú na skúšanie nových prístupov k riešeniu problémov.

58.	Veľkosť pôžičky. V raných štádiách diskusií o tomto projekte sa uvažovalo                  o objemovo podstatne väčšej pôžičke (okolo 150 mil. USD). Svetová banka i ministerstvo zdravotníctva sa však zhodli na tom, že Slovenská republika môže momentálne viac profitovať z relatívne menšej, jednoduchšie implementovateľnej pôžičky zameranej na odbornú pomoc v spojení s limitovanými investíciami určenými na modernizáciu prístupov       k poskytovaniu zdravotnej starostlivosti vo vybraných zdravotníckych zariadeniach. Za predpokladu úspešných výsledkov navrhovaného projektu, vrátane preukázateľne zlepšeného ekonomického výkonu zariadení podporených projektom, možno neskôr zvážiť možnosti financovania širšej implementácie odskúšaných intervencií.

D.2	Hlavné projekty (ukončené a prebiehajúce) financované Svetovou bankou,
súvisiace s navrhovaným projektom a využitie ich výstupov v rámci projektu

59.	V decembri 1999 Medzinárodná banka pre obnovu a rozvoj (Svetová banka) so sídlom vo Washingtone poskytla vláde Slovenskej republiky prostredníctvom PHRD grantu              č. TF026121 prostriedky japonskej vlády vo výške 509 400,- USD určené na pomoc pri príprave navrhovaného Projektu modernizácie systému zdravotníctva. Vzhľadom na prípravu navrhovaného projektu a časovému zdržaniu pri spúšťaní prípravných projektov v dôsledku procedurálnych otázok Svetová banka zmenila termín ukončenia čerpania grantu z pôvodného 31. decembra 2001 na 30. jún 2002.

60.	Z prostriedkov grantu bola zriadená Projektová koordinačná jednotka pri MZ SR a ďalej boli financované nasledujúce projekty:

(i)	Projekt 1: Porovnanie ekonomickej a liečebnej efektívnosti poskytovania zdravotnej starostlivosti prostredníctvom štátnych, budúcich verejnoprospešných a neštátnych zdravotníckych zariadení;
(ii)	Projekt 2: Projekcia trendov makroekonomického vývoja rezortu zdravotníctva              v strednodobom horizonte;
(iii)	Projekt 3: Analýza a rozvoj manažérskych informačných systémov v rezorte zdravotníctva;
(iv)	Projekt 4: Porovnávacia analýza štruktúry poskytovateľov ambulantnej a ústavnej zdravotnej starostlivosti;
(v)	Projekt 5: Analýza možností financovania prevencie.

61.	Projekt 1. Vzhľadom na to, že tento projekt bol nakontrahovaný ako posledný, definitívne výstupy budú k dispozícii až 28. júna 2002. Hlavným prínosom tohto projektu bude vypracovanie súboru výkonových ukazovateľov pre porovnávanie ekonomickej a lie-čebnej efektívnosti, ktoré budú využité pri monitorovaní reštrukturalizácie vo vybraných zdravotníckych zariadeniach ústavnej starostlivosti. Okrem toho sa v rámci projektu vypracuje návrh metodológie a kritérií pre určovanie zákonného nároku na definovaný štandard liečebnej starostlivosti, ktoré sa potenciálne využijú v rámci komponentu B navrhovaného projektu.

62.	Projekt 2. Výsledky analýzy súčasných finančných tokov v celom zdravotníckom systéme vypracovanej v rámci tohto projektu budú využité predovšetkým pri implementácii komponentu B navrhovaného projektu v súvislosti s manažmentom existujúcich pohľadávok   a záväzkov súčasných zdravotných poisťovní a zdravotníckych zariadení. V kontexte reštrukturalizácie systému zdravotného poistenia sa využijú alternatívne scenáre ex post          a v nich obsiahnuté návrhy možných spôsobov výpočtu odvodov za jednotlivé kategórie poistencov, vrátane komplexného návrhu optimálneho spôsobu zmien v príjmoch zdravotných poisťovní. V rámci Projektu 2 bola táto optimálna verzia návrhu zmien simulačne prepočítaná aj v prognóze ex ante na obdobie rokov 2001 – 2006. Ide o optimálnu verziu, ktorú dopĺňajú ďalšie alternatívne scenáre, pričom dosahy alternatívnych scenárov sú vyčíslené a komen-tované vzhľadom na optimálny scenár. Z týchto alternatívnych scenárov vyplývajú nasledujúce závery, ktoré budú zohľadnené v rámci komponenty B navrhovaného projektu:

•	Pri neupravenom vymeriavacom základe sa môžu nerovnováhy zdravotníckeho systému naďalej prehlbovať. Pri valorizácii iba o výšku inflácie možno predpokladať nezhoršovanie stavu. Jednopercentná zmena miery nezamestnanosti neprinesie výrazné zmeny, avšak ak by jej zmena bola významnejšia (napr. 5 – 6%), odpovedajúce efekty by sa prejavili výraznejšie. Z uvedeného vyplýva, že ak by mal ostať pôvodný model financovania zdravotníctva, mala by sa výrazne podporiť zamestnanosť v hospodárstve SR. Súčasne je potrebná valorizácia vymeriavacieho základu, minimálne o infláciu. Takýto model financovania by v prípade optimalizovaného prerozdeľovacieho procesu nemusel vytvárať nové nerovnováhy. nebol by však schopný pokryť resty z minulosti. Tie by museli byť financované z externých zdrojov.

•	Zmenený systém financovania, ktorý by vyrovnávací základ vyrovnal na úroveň minimálnej, resp. pri nezamestnaných priemernej nominálnej mzdy, by umožnil následný pokles percentuálneho odvodu. Aj vtdey by do systému prúdili zdroje, ktoré by umožnili nevytvárať nové, prípadne výrazne obmedziť existujúce nerovnováhy. Zníženie percentuálneho odvodu by na jednej strane malo za následok odľahčenie rozpočtu. Na druhej strane by zníženie odvodov druhoefektovo podporilo dopyt po práci, čo by sekundárne mohlo príjmy zdravotníckeho systému ešte viac zvýšiť. Znížením odvodov by sa následne znížil tlak narozpočtové zdroje. V prípade dostupnosti dodatočných externých zdrojov by bol tento systém potenciálne schopný vyrovnať sa s nerovnováhami.

63.	Projekt 3. V rámci komponentu D budú v súvislosti so zriaďovaním Inštitútu pre kontrolu a kvalitu zdravotníckych služieb využité výstupy Projektu 3 v oblasti identifikácie požiadaviek na údaje a základné funkcie informačného systému určeného na podporu riadenia a to ako z hľadiska problémových entít – základných aj prierezových – odrážajúcich organizačné vecné členenie informácií a informácií prechádzajúcich cez všetky základné entitty, tak aj z hľadiska jednotlivých aspektov zdravotnej starostlivosti, t.j. členenia riadiacich a riadenie ovplyvňujúcich informácií týkajúcich sa zdravotnej starostlivosti (aktivít a podmienok súvisiacich priamo či nepriamo s pacientmi ako určujúcim faktorom pre meranie efektov a charakteristík zdravotníckeho systému). V rámci komponentu B navrhovaného projektu budú pri vytváraní systému kontroly a dohľadu využité jednotlivé aspekty navrhnutého multifunkčného modelu zdravotníckeho manažérskeho informačného systému na rezortnej úrovni, obzvlášť aspekty súvisiace s dôrazom modelu na toky finančných, ekonomických a účtovných operácií v systéme.

64.	Projekt 4. V rámci tohto projektu boli na základe porovnávacích analýz s vybranými európskymi krajinami vypracované návrhy súboru kritérií pre určovanie štruktúry poskytovateľov ambulantnej a ústavnej zdravotnej starostlivosti v Slovenskej republike          a  koncepcia systému manažérskej prípravy a vzdelávania poskytovateľov ambulantnej           a ústavnej starostlivosti v Slovenskej republike. Vytvorený súbor kritérií pre určovanie štruktúry sa v rámci navrhovaného projektu použije na aktualizáciu plánu optimálnej siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v Slovenskej republike. Ten bude spolu                      s predloženými reštrukturalizačnými podnikateľskými plánmi slúžiť ako podklad pre výber zdravotníckych zariadení uchádzajúcich sa o investičnú podporu projektu, keďže investície sa uskutočnia len do tých zariadení, ktorých existencia bude opodstatnená z hľadiska plánu optimálnej siete poskytovateľov. Navrhnutá koncepcia systému manažérskej prípravy a vzde-lávania poskytovateľov ambulantnej a ústavnej starostlivosti bude slúžiť ako jeden z pod-kladov pre projektom podporovaný rozvoj odbornej a manažérskej prípravy a vzdelávania poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v Slovenskej republike, ako aj rámec pre plánované kontrahovanie strategicky dôležitých rozvojových programov novozriadeným Inštitútom pre kontrolu a kvalitu zdravotníckych služieb v pokročilom štádiu implementácie navrhovaného projektu.

65.	Projekt 5. Návrh metodológie a kritérií pre určovanie zákonného nároku na definovaný štandard preventívnej starostlivosti, ktoré boli vypracované v rámci tohto projektu, sa rovnako ako podobné výstupy Projektu 1 pre oblasť liečebnej starostlivosti využijú v rámci komponentu B navrhovaného projektu pre vymedzenie zákonného nároku na definovaný štandard preventívnej starostlivosti. Zároveň budú v rámci reštrukturalizácie zdravotného poistenia využité návrhy na zaradenie do zákonných noriem týkajúcich sa povinného zdravotného poistenia odmeňovania poistencov za vykonané úpravy životného štýlu preukázateľne vedúce k zásadnému zlepšeniu ich rizikového profilu a umožňujúce šetriť náklady na farmakoterapiu. Ďalej tiež bude potenciálne využitý návrh zaviesť kategóriu podmienečnej úhrady nákladov na liečbu, ktorá by mohla byť viazaná napríklad na účasť poistenca na predpísaných skríningových vyšetreniach. V rámci redefinovania Liečebného poriadku budú využité návrhy na zaradenie kapitoly týkajúcej sa tzv. „elektronického auditu“ preventívnej zdravotnej starostlivosti, čo by znamenalo ustanovenie povinnosti lekárov primárnej sféry hlásiť do príslušných zdravotných poisťovní vykonanie všetkých skríningových vyšetrení a výsledky systematického monitoringu kardiovaskulárnych rizikových faktorov zaradených do základného balíka vyšetrení u každej cieľovej skupiny, ako aj povinnosť zdravotných poisťovní hlásiť anonymne tieto údaje do centrálnych registrov. Okrem toho bol v rámci Projektu 5 vypracovaný návrh na zaradenie novej kategórie do kategórie poradní v rámci Liečebného poriadku, konkrétne tzv. „sestrou vedenej poradne“, ktorá by bola súčasťou ambulancie praktického lekára pre dospelých. Činnosť takejto poradne by podľa návrhu spočívala v monitorovaní rizikových faktorov u poistencov praktického lekára, poradenskej činnosti zameranej na ich nefarmakologické ovplyvňovanie, ďalej vo vyhľadávaní rodín so zvýšeným rizikom ochorenia, odosielaní rizikových jednotlivcov k svoj-mu lekárovi a podávaní pravidelných hlásení zdravotným poisťovniam. V rámci komponentu D navrhovaného projektu sa predpokladá využitie návrhu na podrobné zohľadňovanie rozsahu a kvality výučby prevencie civilizačných chorôb na fakultách pri akreditácii lekárskych fakúlt a fakúlt ošetrovateľstva v rámci rozvoja systému odbornej a manažérskej prípravy poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Naviac tiež využitie návrhu na vytvorenie stáleho spoločného výboru zástupcov odborných spoločností, štátu, zdravotných poisťovní a posky-tovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorý by rozhodoval o prijatí aktuálnych odporúčaní odborných spoločností vo forme štandardu pre optimálnu klinickú prax, v rámci aktivít projektu súvisiacich so zriadením Inštitútu pre kontrolu a kvalitu zdravotníckych služieb.  

D.3	Skúsenosti z podobných projektov zohľadnené v dizajne navrhovaného projektu

66.	Skúsenosti z iných zdravotníckych projektov v regióne strednej a východnej Európy. Všeobecnou charakteristikou zdravotníckych systémov vo všetkých krajinách bývalého socialistického bloku sú obmedzené zdroje a nadmerné kapacity. Okrem toho všetky uvedené krajiny majú zdravotnícke systémy výrazne zamerané na poskytovanie špecializovanej a ústavnej zdravotnej starostlivosti. Z týchto dôvodov sú reštrukturalizácia     a znižovanie kapacít na programe reforiem všetkých týchto tranzitívnych ekonomík. Z ich skúseností vyplývajú nasledujúce poučenia:

•	Reforma zdravotníctva je vlečúci sa spolitizovaný proces. Doterajšie očakávania vzhľadom na reformné procesy boli príliš optimistické ako zo strany Svetovej banky, tak zo strany klientských krajín.

•	Inštitucionálne aspekty. Inštitucionálne aspekty reformy sú rovnako dôležité ako odborne zdatné stratégie. Projekt modernizácie rezortu zdravotníctva je zameraný na budovanie inštitúcií a infraštruktúry a odbornú pomoc vláde i ústavným zdravotníckym zariadeniam, avšak podporovanú limitovanými investíciami.

•	Informácie, konzultácie a vzdelávanie ostatných aktérov. Je nevyhnutné venovať väčšiu pozornosť politickej ekonómii reformy prostredníctvom marketingu reforiem tvorcom zákonov, medicínskej komunite a verejnosti. Svetová banka v spolupráci             s ministerstvom zdravotníctva už začala zapájať do riešenia reformných otázok aj ostatných zainteresovaných aktérov počas imlementácie PHRD grantu a tento proces by mal pokračovať aj v rámci navrhovaného projektu. Projekt by mal vlastne slúžiť ako nástroj  na stmelenie všetkých priamych i nepriamych aktérov reformy.

•	Príliš komplexný dizajn projektov. Projekty sú často príliš komplexné. Dochádza           k tomu z dôvodu, že je prakticky nemožné vyčleniť zo zdravotníctva oblasti, ktoré by mohli byť izolovane efektívne reformované, bez zmien v ostatných prvkoch systému. Navrhovaný projekt sa snaží byť primerane selektívny a sústreďuje sa najmä na budovanie inštitúcií a infraštruktúry a poskytnutie odbornej pomoci, avšak podporené obmedzenými cielenými investíciami. 

•	Reštrukturalizácia nemôže byť nanútená zhora. Kľúčovým elementom procesu reštrukturalizácie je lokálna participácia. Bez adekvátnych incentív boli všetky reformné opatrenia v ostatných krajinách strednej a východnej Európy torpédované lokálnym odporom. Na druhej strane koordinácia a usmerňovanie celého procesu z najvyššej úrovne sú nepostrádateľné. Obidva uvedené aspekty sú zohľadnené v dizajne navrhovaného projektu.

•	Na dohľad nad projektmi musia byť vyčlenené primerané zdroje. Zapojenie skúsených expertov do supervízneho procesu značne zvyšuje pridanú hodnotu pomoci Svetovej banky. Obzvlášť to platí v prípade projektov odbornej pomoci.

•	Neoficiálne platby deformujú motivačné nástroje. Platobný systém, platobné mechanizmy a ďalšie motivačné nástroje zamerané na zvyšovanie efektívnosti, skracovanie dĺžky hospitalizácie a v konečnom dôsledku vedúce k optimalizácii zdravotníckeho systému sú deformované existujúcimi neoficiálnymi platbami. Tieto platby vytvárajú paralelnú motiváciu pre udržiavanie pacientov na lôžkach, zachovávanie počtu lôžok a produkovanie zbytočných výkonov. Navrhovaný projekt je zameraný na posilňovanie opatrení, ktoré eliminujú príčiny, nie iba symptómy takejto paralelnej motivácie.

D.4	Doterajšie kroky deklarujúce záujem SR o realizáciu projektu
v zdravotníctve s finančnou podporou Svetovej banky 
     
67.	Nasledujúce dokumenty a kroky vlády SR, resp. jej členov jasne deklarujú záujem Slovenskej republiky o potenciálnu realizáciu modernizačného projektu v zdravotníctve              s finančnou podporou Svetovej banky:

•	Vláda SR v októbri 1999 formálne prijala Transformačné kroky v rezorte zdravotníctva na roky 1999-2002 ako vládny politický dokument tvoriaci základ reformy zdravotníctva na Slovensku. Už v tomto dokumente sa medzi plánovanými krokmi uvádza možnosť uchádzať sa o pôžičku na financovanie vybraných prioritných oblastí;

•	V decembri 1999 Ministerstvo financií SR podpísalo medzinárodnú zmluvu medzi Slovenskou republikou a Svetovou bankou o poskytnutí japonského PHRD (Public Human Resource Development) grantu č. TF026121 vo výške 509 400,- USD, určeného na pomoc pri príprave projektu modernizácie rezortu zdravotníctva financovaného Svetovou bankou. Od uvedeného obdobia ministerstvo zdravotníctva realizovalo päť  projektov (opísaných v časti D.2), ktorých výsledky budú využité pri príprave a realizácii navrhovaného Projektu modernizácie systému zdravotníctva;

•	Vo februári 2001 Ministerstvo zdravotníctva SR v spolupráci s Kanceláriou podpredsedu vlády SR pre ekonomiku a so Svetovou bankou zorganizovalo diskusné fórum – seminár  o zdravotníckej politike zameraný na ujasnenie vízie ďalšej transformácie zdravotníctva na Slovensku, na ktorom zúčastnení prezentovali a prediskutovali svoje pohľady na pokračovanie a smerovanie reforiem;

•	V júni 2001 minister zdravotníctva listom formálne požiadal Svetovú banku o začatie príprav projektu modernizácie zdravotníctva;

•	V septembri 2001 minister zdravotníctva predstaviteľom misie Svetovej banky dal  prísľub prerokovať s ministerstvom financií možnosť vyčlenenia prostriedkov štátného rozpočtu na spolufinancovanie navrhovaného projektu s prípadným využitím prostriedkov z privatizácie zdravotníckych zariadení.

•	Vo februári 2002 ministerstvo zdravotníctva predložilo vláde SR predbežný koncepčný zámer Projektu modernizácie systému zdravotníctva.

D.5	Pridaná hodnota spočívajúca v podpore navrhovaného projektu
Svetovou bankou 

68.	Slovenská republika by v prípade realizácie navrhovaného projektu profitovala              z nasledujúcej finančnej a odbornej pomoci, ktorú jej Svetová banka môže poskytnúť pri ďalšej reštrukturalizácii a modernizácii zdravotníckeho systému: 
 
•	Finančná podpora. Napriek tomu, že finančné prostriedky poskytnuté bankou by            z hľadiska celkových výdavkov štátu na zdravotníctvo boli relatívne nesignifikantné, ich pridaná hodnota by spočívala v: (i) poskytnutí štartovacieho kapitálu na odskúšanie na Slovensku zatiaľ netestovaných prístupov k reforme; (ii) katalyzovaní a stimulovaní prijatia politicky citlivých dlhodobých reformných stratégií. 

•	Odborná pomoc/medzinárodné skúsenosti. Svetová banka má rozsiahle skúsenosti        s poskytovaním asistencie vládam pri príprave a implementácii zdravotníckych reforiem ako v regióne strednej a východnej Európy, tak i na iných kontinentoch.

•	Analytická kapacita. Svetová banka vykonala signifikantné množstvo analytickej práce  v oblasti zdravotníckych reforiem a korporatizácie zdravotníctva. Tieto štúdie banke umožňujú poskytovať odporúčania ohľadne rôznych stratégií reformy a modernizácie zdravotníctva. 

•	Know-how v oblasti dizajnu a implementácie projektov.	Svetová banka má dlhoročné skúsenosti v oblasti (i) manažmentu projektov; (ii) poskytovania odbornej pomoci pri príprave projektov; (iii) asistencie pri konkurenciu zaručujúcom a transparentnom výbere medzinárodných a lokálnych konzultantov a dodávateľov.

•	Koordinácia aktérov. Svetová banka má výbornú pozíciu pre facilitovanie koordinácie rôznych aktérov majúcich vplyv na reformu zdravotníctva, čo sa ukázalo už počas seminára o smerovaní zdravotníckej politiky usporiadaného vo februári 2001. Vzhľadom k tomu, že reforma zdravotníctva má medzirezortný charakter, pre ministerstvo zdravotníctva je často ťažké nájsť cesty pre vedenie dialógu s predstaviteľmi ostatných rezortov. Pre dlhodobý úspech reformy je však nevyhnutná vnútorná koordinácia medzi parlamentom, ministerstvom financií, ministerstvom zdravotníctva, ministerstvom hospodárstva, odbormi, stavovskými organizáciami, regionálnymi samosprávami, súkromným sektorom, mimovládnymi organizáciami, atď.

E.	Predbežná analýza projektu

E.1	Ekonomická analýza

69.	Predbežná ekonomická analýza je v tomto štádiu použitá len pre validizáciu komponentu C navrhovaného projektu, keďže jeho ďalšie elementy (budovanie inštitúcií, infraštruktúry systému financovania a odborná pomoc) predstavujú dlhodobé prínosy, ktoré sú ťažšie kvantifikovateľné. 

70.	Pre zdôraznenie ekonomickej opodstatnenosti navrhovaných investícií v ústavných zdravotníckych zariadeniach a stanovenie odhadu nákladov projektu prípravný projektový tím urobil predbežné kalkulácie nákladov a prínosov.

71.	Na základe týchto kalkulácií by investície v objeme 30 mil. USD, v prípade že by boli sústredené do zdravotníckych zariadení jedného regiónu, mohli dosiahnuť vnútornú mieru návratnosti v rozpätí 9,5 – 21,4%, v závislosti od toho, ktoré zdravotnícke zariadenia budú vybrané pre podporu projektu. Návratnosť investícií v takomto rozpätí sa v rezorte zdravotníctva považuje za veľmi dobrú, berúc do úvahy množstvo nepriamych prínosov spojených s lepšou kvalitou zdravotnej starostlivosti, ktoré tieto kalkulácie nezachytávajú.

72.	Je veľmi dôležité hneď úvodom poznamenať, že tieto kalkulácie majú indikatívny charakter a po výbere zdravotníckych zariadení bude v rámci prípravy investičných projektov vykonaná presná analýza. V rámci nej budú identifikované konkrétne výkonové ukazovatele založené na reálnych potrebách a analyzovaná existujúca fyzická infraštruktúra zdravotníckych zariadení uchádzajúcich sa o podporu projektu.

73.	Pre zjednodušenie sú v tejto fáze analyzované investície za predpokladu, že by smerovali do zdravotníckych zariadení jedného regiónu, kde by došlo k vlastnej reštrukturalizácii, keďže je nemožné kvantifikovať prínosy, ktoré možno odvodiť                    z inštitucionálneho rozvoja. Napriek tomu je nevyhnutné zdôrazniť, že hoci tieto prínosy nemusia byť priamo kvantifikovateľné, prinášajú veľmi dôležitý pozitívny cash flow vo forme efektívnejšieho fungovania zdravotníckeho systému v dlhodobej perspektíve. Čo je dôležitejšie, inštitucionálny a infraštrukturálny rozvoj a odborná pomoc kladú základy            a konštituujú rámec pre maximálne využite prínosov kvantifikovaných ďalej.

74.	Z dôvodu zachovania reálnosti kalkulácií, projektový tím pri tejto predbežnej analýze vychádzal len z minimálneho počtu predpokladov ohľadne zmien výkonových ukazovateľov                vo vybraných zdravotníckych zariadeniach, konkrétne:

•	Výdavky zariadení na lieky sa znížia o 20%;
•	Náklady zariadení na energie sa znížia o 30%;
•	Rôzne ostatné náklady (napr. náklady na hospodársku dopravu a ďalšie prevádzkové náklady) sa znížia o 30%.

75.	Náklady na lieky v Slovenskej republike patria medzi najvyššie na svete, a to ako          v absolútnych, tak i v relatívnych číslach. Na farmaceutické výrobky sa spotrebuje vyše jedna tretina celkových výdavkov na zdravotníctvo. Očividne tu existujú rozsiahle možnosti riešenia tohto problému na úrovni zdravotníckych zariadení a obmedzenia ich výdavkov na lieky.

76.	Očakávaná redukcia prevádzkových nákladov vyplýva z čiastočných zatvorení/zrušení prevádzok v procese reštrukturalizácie. V dôsledku investícií (napr. do dennej chirurgie           a rozvoja iných ambulantných foriem starostlivosti) bude možné súčasné postupy vykonávané na ústavnej báze poskytovať ambulantne alebo prinajmenšom so skrátenou dĺžkou hospitalizácie, prípadne v domácom prostredí. Okrem toho, vzhľadom na už v súčasnosti často nízku mieru obložnosti, výsledkom takejto modernizácie bude ešte viac prebytočných priestorov. To umožní zatvorenie niektorých častí (pavilónov a samostatných budov) nemocníc a tým dosiahnutie úspor na prevádzkových nákladoch.

77.	Predbežné kalkulácie sú extrémne konzervatívne, keďže nepostihujú výdavkovo najväčšiu položku: mzdy (okolo 40% všetkých výdavkov nemocnice). To znamená, že aj       v prípade prepúšťania v dôsledku reštrukturalizácie, dosiahnuté úspory bude možné (a mali by sa) použiť na kompenzáciu relatívne nízkych miezd ostávajúceho zdravotníckeho personálu. Naviac položky nákladov na údržbu a administratívu boli považované za nedotknuté, hoci   potreba určitej optimalizácie je aj v tomto smere zjavná. 

78.	Je veľmi dôležité ujasniť, že zámerom tohto projektu nie je smerovať finančné zdroje preč z rezortu zdravotníctva alebo z daných zdravotníckych zariadení, ale umožniť využitie úspor na zlepšenie zdravotnej starostlivosti v Slovenskej republike.

79.	Dlhodobé prínosy reštrukturalizácie vyplynú zo zníženia nákladov vyvolaného optimalizáciou poskytovania zdravotnej starostlivosti. Z krátkodobého hľadiska však skrátená doba hospitalizácie nemôže mať výrazný dosah, keďže väčšina nákladov nemocníc je fixných, lebo úhrady nie sú priamo viazané na výkony. Z tohto dôvodu komponent C poskytuje zdravotníckym zariadeniam príležitosť predložiť aj reštrukturalizačné podnika-teľské plány zamerané na optimalizáciu fixných nákladov.

80.	Predbežné kalkulácie vychádzajú z údajov z vybraných nemocníc I., II. a III. typu. Napriek tomu, že nemocnice vybrané do vzorky nemožno z prísne štatistického hľadiska vnímať ako reprezentatívne, pre potreby predbežnej analýzy je dostačujúce považovať ich za priemerné nemocnice. Aplikáciou definovaných predpokladov na vybranú vzorku sme dospeli k nasledujúcim výsledkom.

VÝDAVKY
(v SKK)	Mzdy	Lieky	Krv
a ŠZM	Prádlo
a strava	Údržba	
NsP I. typu	
Pôvodne	  21 423 395	  6 248 022	n/a	n/a	  855 103	
Po reštruktur.	  21 423 395	  4 998 418	n/a	n/a	  855 103	
Úspory	                  0	  1 249 604			             0	
NsP II. typu	
Pôvodne	  73 212 128	13 673 728	14 033 336	  8 832 448	2 772 813	
Po reštruktur.	  73 212 128	10 938 982	14 033 336	  8 832 448	2 772 813	
Úspory	                  0	  2 734 746	                0	                0	              0	
NsP III. typu	
Pôvodne	163 575 844	41 530 787	25 228 417	28 812 383	6 526 386	
Po reštruktur.	163 575 844	33 224 630	25 228 417	28 812 383	6 526 386	
Úspory	                  0	  8 306 157	                0	                0	              0	
	
VÝDAVKY
(v SKK)	Energie	Administrat.	Ostatné náklady*	CELKOM		
NsP I. typu	
Pôvodne	  1 071 633	n/a	26 089 413	  55 687 596		
Po reštruktur.	     750 164	n/a	18 262 589	  46 289 669		
Úspory	     321 499		  7 826 824	    9 397 927		
NsP II. typu	
Pôvodne	17 712 255	  17 263 220	51 605 468	199 105 396			
Po reštruktur.	12 398 579	  17 263 220	36 123 828	175 575 334		
Úspory	  5 313 677	                  0	15 481 640	  23 530 063		
NsP III. typu	
Pôvodne	16 763 045	134 003 030	n/a	416 439 892		
Po reštruktur.	11 734 132	  93 802 121	n/a	362 903 912		
Úspory	  5 028 914	  40 200 909		  53 535 980		

81.	Vychádzajúc z distribúcie nemocníc s poliklinikami I., II. a III. typu v 8 regiónoch Slovenska je možné predbežne kalkulovať s nasledujúcimi úsporami.

Región	Nemocnice s poliklinikou	Potenciálne	
	I. typu	II. typu	III. typu	úspory (v SKK)	
Bratislavský	1	2	1	n/a	
Trnavský	1	4	1	   157 054 157	
Trenčiansky	6	2	1	   156 983 668	
Nitriansky	3	4	1	   175 850 011	
Žilinský	0	5	1	   171 186 292	
Banskobystrický	6	6	1	   251 103 918	
Prešovský	4	7	1	   255 838 126	
Košický	4	4	1	   185 247 938	
NsP celkom	25	34	8	1 353 264 111	

82.	Na základe týchto predbežných kalkulácii sa bezprostredné priame ročné úspory, ktoré možno dosiahnuť v jednom regióne, pohybujú v rozpätí cca 150 - 250 mil. slovenských korún, t. j. približne 3,1 – 5,2 mil. USD (prepočítané priemerným kurzom USD/SKK za december 2001, zdroj NBS).

83.	Pri predpokladanej výške 30 mil. USD do jedného regiónu (za predpokladu, že by          s predloženými podnikateľskými plánmi uspeli zdravotnícke zariadenia z jednej oblasti) by táto mala vnútornú mieru návratnosti v rozpätí 9,5% – 21,4%, v závislosti od toho, ktoré zdravotnícke zariadenia (a v ktorom regióne) by boli vybrané. Je zrejmé, že objem investícií môže variovať v závislosti od počtu zdravotníckych zariadení schopných predložiť ekonomicky návratné a opodstatnené podnikateľské plány, stavu existujúcej infraštruktúry, atď. Miera vnútornej návratnosti tohto rozsahu sa však v rezorte zdravotníctva považuje za veľmi dobrú, ako je podrobnejšie vysvetlené v ods. 71.

84.	Ďalší postup. Po výbere zdravotníckych zariadení vládnou komisiou (resp. vládou poverenou nezávislou agentúrou) a Svetovou bankou v rámci prípravy realizácie investičného projektu vo vybraných zariadeniach vykoná komplexná analýza s využitím porovnávania (benchmarkingu) voči súboru štandardných kritérií pre určovanie optimálnej siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti navrhnutých v rámci prípravného PHRD grantu. Na základe týchto benchmarkov sa dohodnú cieľové ukazovatele, vrátane progresie rastu,            s každým vybraným zdravotníckym zariadením. Na základe takto stanovených cieľov sa pre zdravotnícke zariadenia pripravia modernizačné plány projikujúce budúce náklady a výnosy. Tieto údaje sa použijú na vykonanie presnejšej analýzy nákladov a prínosov, ktorá zohľadní špecifiká vybraného zariadenia. Investičné prostriedky budú uvoľňované postupne (napr.        v tranžiach), na základe dosahovaných výsledkov.

85.	Analýza nákladov a prínosov sa vykoná s cieľom testovania ekonomickej odôvodnenosti investičného komponentu projektu. Na základe konkrétnych výkonových ukazovateľov, kvantifikovaných v rámci posudzovania projektu, sa vypracujú projekcie možnej výšky priamych úspor dosiahnuteľných skrátením dĺžky hospitalizácie, redukciou nákladov na energie, znížením počtu hospitalizovaných pacientov, atď. Hoci projikovaný príjem konkrétnej nemocnice bude závisieť od typu používaných platobných mechanizmov    v danom čase v Slovenskej republike, pre účely týchto indikatívnych kalkulácií sme vychádzali z historických rozpočtov nemocníc. Vypočítané náklady na jednej strane budú porovnané s plánovanými investíciami na strane druhej. Ekonomická analýza tak bude pomocným nástrojom pre určenie definitívnej výšky investičného komponentu projektu, keďže plánované investície do zdravotníckych zariadení by nemali prevážiť projektované maximálne dosiahnuteľné prínosy.

E.2	Finančná analýza

86.	Detailná finančná analýza, vrátane ekonomických vplyvov projektu, bude vypracovaná v rámci prípravy definitívneho návrhu projektu po schválení koncepčného zámeru vládou Slovenskej republiky.
87.	Spolufinancovanie projektu. Táto otázka bude riešená pri vypracovávaní defintívneho návrhu projektu na základe rokovaní so Svetovou bankou. Konkrétna forma a výška spoluúčasti nie je fixne stanovená, keďže  úverové podmienky sa dohodujú individuálne. V žiadnom prípade však nejde o lokálne spolufinancovanie v pomere 1:1. Mieru spoluúčasti na nákladoch projektu je možné znížiť na minimum, napríklad v otázke miestnych daní. Jednou z alternatív je financovanie miezd pracovníkov pracujúcich na administrácii pôžičky prostredníctvom rozpočtovej kapitoly Ministerstva zdravotníctva SR. Ďalšou možnosťou je nasledovať príklad Poľskej republiky, kde v rámci projektu štát pri nákupe sanitiek zrušil daň. Vzhľadom na potrebu financovania lokálnych daní z domácich prostriedkov miera spolufinancovania projektov financovaných Svetovou bankou sa obvykle pohybuje v rozpätí 10% – 15%. V každom prípade, vzhľadom na fakt, že táto otázka už spôsobila komplikácie pri riešení PHRD grantu, je potrebné dosiahnuť v nej jasnú dohodu ešte pred začatím projektu.

E.3	Odborná analýza

88.	Nedoriešenými odbornými otázkami ostávajú:

•	Vytvorenie optimálneho podporného rámca pre zavedenie systému úhrad za poskytovanie zdravotnej starostlivosti formou DRG. Neexistuje nijaký dokonalý platobný mechanizmus, ktorý by bol bez akýchkoľvek nevýhod, preto je dôležité nájsť pokiaľ možno najoptimálnejšiu formu podporného rámca nevyhnutného pre efektívne fungovanie uvedeného systému.

•	Nájdenie optimálnej formy autonómie nemocníc. Prebiehajúci PHRD grant sa zaoberá porovnávaním silných a slabých stránok rôznych foriem a rozsahu autonómie nemocníc na Slovensku (porovnanie ekonomickej a liečebnej efektívnosti poskytovania zdravotnej starostlivosti prostredníctvom štátnych, budúcich verejnoprospešných a neštátnych zdravotníckych zariadení). Navrhovaný projekt nadviaže na výsledky tejto analýzy, pričom otázka autonómie by mala byť posudzovaná vzhľadom na nasledujúce dimenzie manažmentu nemocníc: (i) riadenie kapitálu; (ii) riadenie ľudí; (iii) riadenie financií;         (iv) riadenie poskytovaných služieb; (v) riadenie informácií a (vi) riadenie komunikácie.

•	Plán ľudských zdrojov.	Jedným z očakávaných dosahov reštrukturalizácie nemocníc môže byť prepustenie určitého počtu zdravotníckych pracovníkov. Hoci nepôjde               o početne významnú redukciu, následná implementácia budúcich modernizačných opatrení pravdepodobne prinesie prepúšťanie v podstatne väčšom rozsahu. Z uvedených dôvodov je preto potrebné už v tomto štádiu vypracovať primerané stratégie pre zvládnutie nadbytočného personálu: rekvalifikácia, tréning, preloženie, predčasný odchod do dôchodku, vyplatenie odstupného, atď.

•	Informovanie verejnosti o reštrukturalizácii. Úspech modernizačných opatrení vo veľmi veľkej miere závisí od politickej podpory. Na druhej strane na politickú podporu významne vplýva verejná mienka. Je preto nanajvýš dôležité, aby si vybrané zdravotnícke zariadenia v spolupráci s ministerstvom zdravotníctva vypracovali komunikačnú stratégiu informovania a vzdelávania verejnosti a ostatných zainteresovaných aktérov o dôvodoch reformy v nemocniciach a jej očakávaných dosahoch na celý systém a na ich životy.

E.4	Inštitucionálna analýza

89.	Manažment projektu. Pri ministerstve zdravotníctva bola zriadená Projektová koordinačná jednotka (PCU), ktorá v súčasnosti slúži ako implementačná agentúra prebiehajúceho PHRD grantu. Vzhľadom na relatívne malý finančný objem PHRD grantu, pre PCU momentálne pracujú dvaja stáli konzultanti, ktorých kontrakty boli predĺžené          do 30. júna 2002, t. j. do termínu ukončenia implementácie grantu. V prípade realizácie navrhovaného projektu od roku 2003 tak ministerstvo zdravotníctva bude musieť zabezpečiť personálne preklenutie časového obdobia od ukončenia grantu po začiatok implementácie Projektu modernizácie rezortu zdravotníctva. Svetová banka je však v prípade súhlasu vlády       s predloženým koncepčným zámerom projektu môže schváliť využitie úspor z prípravného grantu na čiastočné personálne preklenutie obdobia do konca októbra 2002. Vychádzajúc zo skúseností okolitých krajín s administráciou projektov financovaných prostredníctvom pôžičky Svetovej banky je však zrejmé, že v prípade realizácie navrhovaného projektu bude  nevyhnutné zásadné personálne posilnenie Projektovej koordinačnej jednotky.  

90.	Obstarávanie v rámci projektu. Obstarávanie tovarov a služieb pre aktivity financované z navrhovaného projektu sa riadi príslušnými smernicami Svetovej banky pre obstarávanie tovarov a pre obstarávanie poradenských služieb. Podrobnosti stanoví medzinárodná zmluva o pôžičke. Podobne ako pri spolufinancovaní projektu, aj pri tejto otázke je nevyhnutné pred začatím projektu jednoznačne riešiť problematiku súladu smerníc Svetovej banky s platným právnym poriadkom Slovenskej republiky vzhľadom na problémy, ktoré v tejto súvislosti vznikli pri implementácii PHRD grantu.

91.	Finančný manažment projektu. Podrobné požiadavky na finančný manažment projektu stanoví medzinárodná zmluva o pôžičke. Aj v tejto súvislosti je však potrebné vopred jednoznačne riešiť otázku súladu požiadaviek Svetovej banky s platným právnym poriadkom Slovenskej republiky.

E.5	Sociálna analýza

92.	Hlavné sociálne riziká predstavujú: (i) dočasná neistota medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a jej spotrebiteľmi (príslušnou populáciou) počas tranzitívnych fáz reštrukturalizácie; a (ii) strata zamestnania určitej skupiny zdravotníckych pracovníkov          v dôsledku vnútornej reštrukturalizácie.

93.	Slovenská republika, podobne ako všetky bývalé socialistické štáty, si za sociálny cieľ zdravotníckeho systému zvolila univerzálny prístup k zdravotnej starostlivosti. Tento však deformuje existencia neoficiálnych platieb a nedostatok finančných zdrojov. Neoficiálne platby sú kulturálne hlboko zakorenené a existovali dokonca ešte pred obdobím socializmu, už v časoch bývalej rakúsko-uhorskej monarchie. Aktivity projektu - ako podpora rozvoja progresívnych platobných mechanizmov, reštrukturalizácia zdravotného poistenia a zmena riadenia nemocníc a nemocničného personálu - môžu výskyt neoficiálnych platieb znížiť, ale seriózne zvládnutie tohto problému bude vyžadovať podstatne rozsiahlejšie reformy               v zdravotníctve (a v celej ekonomike). Je zrejmé, že uvedený problém nie je možné vyriešiť cez noc zavedením vybraných reformných opatrení a potlačenie tohto fenoménu v našom regióne bude vyžadovať čas a kontinuálne úsilie. 	

94.	Už počas implementácie PHRD grantu sa podarilo naštartovať veľmi dôležitý konzultačný proces zapojením prestaviteľov ministerstva zdravotníctva, ministerstva financií, kancelárie podpredsedu vlády pre ekonomiku a Všeobecnej zdravotnej poisťovne do pracovnej skupiny určenej pre odborný dohľad nad realizáciou projektov financovaných         z grantu. Predpokladáme pokračovanie existencie podobného konzultačného fóra aj počas implementácie navrhovaného projektu.

95.	Okrem toho po predložení reštrukturalizačných podnikateľských plánov zdravotníckymi zariadeniami bude s nimi nadviazaná úzka spolupráca. Projekt môže poskytnúť manažérom  týchto zariadení určitú limitovanú pomoc pri vypracovávaní modernizačných plánov prostredníctvom participatívnych konzultácií s expertmi Svetovej banky a ministerstva zdravotníctva, avšak na základe inciatívy manažmentov zdravotníckych zariadení. Na posúdenie dosahu predkladaných projektov na spokojnosť spotrebiteľov zdravotníckych služieb sa využijú prieskumy verejnej mienky.

96.	Bezprostredne po tom, ako budú k dispozícii výsledky prvého hodnotenia                      a monitorovania, bude usporiadané diskusné fórum za účasti všetkých hlavných aktérov rezortu zdravotníctva. Ministerstvo zdravotníctva by už v tomto štádiu mohlo začať                s hodnotením nových modernizačných opatrení a šírením výsledkov.  

F.	Udržateľnosť a riziká projektu

F.1	Udržateľnosť

97.	Tento aspekt bude posudzovaný v dvoch rovinách: (i) dosahu reštrukturalizačných aktivít na udržateľnosť a efektívnosť prevádzky zdravotníckych zariadení podporených projektom; a udržateľnosti odbornej pomoci a činnosti v oblasti budovania inštitúcií                a podpornej infraštruktúry na národnej úrovni.

98.	Udržateľnosť a efektívnosť prevádzky zdravotníckych zariadení podporovaných projektom. Otázka udržateľnosti predstavuje jadro celého navrhovaného projektu. Ústredným cieľom investičnej podpory reštrukturalizácie vybraných zdravotníckych zariadení bude urobiť poskytovanie zdravotníckej starostlivosti udržateľnejšie z dlhodobého hľadiska, pri súčasnom zlepšení kvality starostlivosti poskytovanej v daných zariadeniach. Strategické voľby, formulované v časti B.4 tohto dokumentu, boli vybrané na základe očakávania, že prispejú k dosiahnutiu uvedeného cieľa. Vzhľadom k tomu budú investície smerovať len do tých zariadení, ktorých existencia bude odôvodnená na základe aktualizovaného plánu optimálnej siete zdravotníckych zariadení. Naviac zdravotnícke zariadenia budú vládnej komisii (resp. vládou poverenej nezávislej agentúre) a Svetovej banke musieť predložiť reštrukturalizačné podnikateľské plány, ktoré budú posúdené na základe ich dosahu na dlhodobé investície a bežné výdavky. Toto posúdenie sa vykoná ex-ante ako podmienka uvoľnenia finančných zdrojov z projektu vyčlenených na reštrukturalizáciu a tiež ex-post prostredníctvom štúdií zameraných na hodnotenie navrhovaného projektu. Ako nástroj na projikovanie efektu navrhnutej vnútornej reštrukturalizácie, ako aj na zhodnotenie jej skutočného dosahu na dlhodobé investičné a bežné výdavky, bude slúžiť model ekonomickej analýzy.

99.	Udržateľnosť činnosti novozriadeného Inštitútu pre kontrolu a kvalitu zdravotníckych služieb. Nové metodológie a štandardné terapeutické postupy vypracované Inštitútom budú posúdené na báze nákladovej efektívnosti a ďalšími ekonomickými metódami hodnotenia. V rámci projektu sa pre Inštitút vytvoria tréningové programy               v používaní týchto ekonomických hodnotiacich metód a výskumné programy aplikujúce tieto metódy – všetko s cieľom rozvoja vlastných kapacít Inštitútu na vykonávanie takýchto hodnotení. Podobne sa vytvoria nástroje na ekonomické hodnotenie efektu využívania infraštruktúry pre potreby progresívneho platobného systému vo forme DRG.

100.	Udržateľnosť a vládna stratégia. Výsledky projektu budú v dlhodobej perspektíve udržateľné len za predpokladu, že nasledujúca vláda SR bude pokračovať v aktívnej podpore myšlienky ďalšieho posilňovania komplexných a serióznych zdravotníckych reforiem                a modernizácie v celej krajine. Vzhľadom na to by sa hlavné zásady zdravotníckej politiky Slovenska mali ďalej rozvíjať, operacionalizovať a mali by sa v nich zohľadniť aj výsledky navrhovaného projektu. V takom prípade by projekt vybudoval solídny základ - ako v zmysle nákladovej efektívnosti, tak i racionálnej organizácie zdravotníckych služieb – pre ďalšiu implementáciu dlhodobých reforiem plánovaných slovenskou vládou.

F.2	Kritické riziká

Riziko	
Rating	
Opatrenie zmierňujúce riziko 	

Od výstupov k cieľom

Finančná kríza
v rezorte zdravotníctva 
sa výrazne prehĺbi.	

P	

Lepšie finančné riadenie môže zmierniť dosah finančnej krízy.	

Finančná situácia zdravotníckych zariadení sa stane príliš nestabilnou,
aby umožňovala racionálny 
finančný manažment.

Nadchádzajúce parlamentné voľby 
môžu zmeniť smerovanie
reformy zdravotníctva.	
P	
Včasné začatie (príprav)
projektu, hoci nie je garanciou
voči politickej opozícii,
môže skonsolidovať
podporu projektu
medzi ostatnými
(nepolitickými) aktérmi.

Nedostatok zručností v zdravotníckych zariadeniach s prípravou kvalitných podnikateľských plánov.

	
S	
Seminár pre manažment 
zdravotníckych zariadení
zameraný na rozvoj zručností
súvisiacich s prípravou 
podnikateľských plánov.
Naviac, participatívne konzultácie
s expertmi Svetovej banky a MZ SR.

Odpor verejnej mienky
voči reforme zdravotníctva
v spádových oblastiach
vybraných zdravotníckych zariadení,
obzvlášť voči zatvoreniu
niektorých ich častí.	
	
S	
Viditeľné nové investície v tom istom zariadení môžu pomôcť zmenšiť
toto riziko. Potenciálnym faktorom,
ktorý môže pomôcť, je
aj osveta a vzdelávanie.

Od komponentov k výstupom

Záujmové skupiny ohrozené navrhnutými reformnými opatreniami vyvinú politický tlak smerujúci
k zabrzdeniu zmien.	
P	
Napriek existencii rastúceho množstva na dôkazoch založených metodológií ponúkajúcich argumenty pre podporu každého navrhnutého opatrenia, medicína založená na dôkazoch je relatívne mladou disciplínou, s mnohými medzerami. V dôsledku toho je pri mnohých rozhodnutiach nevyhnutný
subjektívny úsudok, čo otvára priestor pre politickú manipuláciu. Tento fakt je nevyhnutnou charakteristikou riadenia zmien v akomkoľvek zdravotníckom systéme. Riziko možno minimalizovať transparentným rozhodovaním,ale nedá sa úplne eliminovať.

Vysvetlivky k všeobecnému hodnoteniu rizika:
V (vysoké riziko), P (podstatné riziko), S (stredne veľké riziko), Z (zanedbateľné alebo malé riziko)

F.3	Možné kontroverzné aspekty projektu 

101.	Navrhovaný projekt v sebe skrýva niektoré potenciálne kontroverzné otázky ako:

•	Znižovanie kapacít vybraných zdravotníckych zariadení (alebo skupín zariadení). Manažéri zdravotníckych zariadení, dokonca aj v prípade, keď sú určité optimalizačné opatrenia očividne potrebné a opodstatnené, môžu k nim zaujímať odmietavý postoj a to   z dôvodu: (i) častých zmien platobných mechanizmov v minulosti, medzi iným aj na mechanizmy odmeňujúce veľkosť zariadenia a jeho lôžkovú kapacitu a (ii) potenciálnej opozície určitých záujmových skupín (napr. primárov oddelení, ktoré sa majú redukovať alebo zavrieť).

•	Náklady na odbornú pomoc, tréning a manažment projektu. V dôsledku predchádzajúcich aktivít financovaných inými zahraničnými inštitúciami na Slovensku panuje všeobecný názor, že odborná pomoc a s ňou spojené náklady predstavujú relatívne mrhanie prostriedkami. V prípade pôžičky, ktorú by Slovenská republika musela splatiť,  a ktorá by musela byť ratifikovaná parlamentom, je možné očakávať, že politici budú vyvíjať tlak na zvýšenie investičného elementu projektu na úkor ostatných výdavkov.