Správa o stave optimalizácie siete zdravotníckych zariadení

	Prioritnou úlohou Ministerstva zdravotníctva SR (ďalej „MZ SR“) je v súlade s Programovým vyhlásením vlády SR zabezpečenie dostupnosti a kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti  pre občanov a s tým súvisiace finančné zabezpečenie trhu zdravotníckych služieb. 

Definícia problému

V súvislosti s reformami, ktoré prebehli v predchádzajúcom volebnom období a boli zamerané na ekonomickú stránku fungovania zdravotníctva (najmä privatizáciu), došlo v sieti zdravotníckych zariadení k deformáciám. Ide najmä o predimenzovanú sieť nedobre využitých malých nemocníc s hraničným materiálno-technickým a personálnym vybavením. 
Pri pohľade na počet akútnych lôžok možno konštatovať, že podľa údajov Regionálneho úradu WHO pre Európu (jún 2005) bolo na Slovensku najviac akútnych lôžok na 1000 obyvateľov v štátoch EÚ – Slovensko 6,4, priemer EÚ10 5,2, priemeru EÚ15 4,0.

Obr. 1 – Sieť nemocníc v SR –do 200 lôžok, 200 – 400 lôžok, nad 400 lôžok, FN

Dôsledkom nedostatku zdrojov na financovanie takéhoto neprimerane rozsiahleho systému nemocníc z verejného zdravotného poistenia je v súčasnom období najmä zadlžovanie koncových (fakultných) nemocníc, kde dochádza ku koncentrácii finančne náročných prípadov. Podľa údajov VšZP až 40% pacientov z vybranej skupiny nemocníc vhodných na zmenu činnosti, je prekladaných na ďalšiu liečbu na vyššie pracovisko. 
Celkové zadĺženie zdravotníckych zariadení v zriaďovateľskej pôsobnosti MZ je k 31.12.2006  4,435 mld. Skk, z toho fakultné nemocnice a vysokošpecializované odborné ústavy tvoria 4, 254 mld. Skk (medziročný rast o 2,4 mld Skk). Na strane druhej, zariadenia v zriaďovateľskej pôsobnosti VÚC a  a. s. majú dlh 2,275 mld. Skk, zdravotné poisťovne 0,097 mld. Skk. 

Ďalším významným dôsledkom „ekonomizácie“ zdravotníckeho systému je nedostatočné odmeňovanie zdravotníckych pracovníkov. Tento trend spôsobil významný odchod najmä lekárov a zdravotných sestier do zahraničia a nemalou mierou prispel aj k štrajkom na jar 2006 a pretrvávajúcemu napätiu medzi zdravotníkmi a ich zamestnávateľmi. MZ SR vedie databázu žiadateľov o potvrdenie rovnocennosti vzdelávania od 1.5.2004. Od tohto dátumu do 31.12.2006 bolo takéto potvrdenie vydané 1 402 lekárom a 1 223 sestrám. Je viac ako pravdepodobné, že všetci títo zdravotnícki pracovníci už dnes pracujú v zahraničí. 
V súvislosti s prípravou nového Zákonníka práce, ktorý predpokladá zrušenie pracovnej pohotovosti (na základe smernice EP a Rady č. 2003/88/ES zo  4. novembra 2003 o niektorých aspektoch pracovného času) je predpokladaný deficit lekárov v terajšej sieti lôžkových zariadení v Slovenskej republike 2 157, z toho v zariadeniach v zriaďovateľskej pôsobnosti MZ SR 909 lekárov. Súčasný systém trpí zároveň nedostatkom cca 760 zdravotných sestier, pôrodných asistentiek, iných zdravotníckych pracovníkov chýba cca 300.
Je samozrejmé, že daný stav je neudržateľný, nakoľko existuje vysoká disproporcia medzi možnosťami zdravotníckeho školstva zabezpečiť potrebné množstvo zdravotníckych pracovníkov a spomenutými potrebami (nehovoriac o tom, že absolventi lekárskych fakúlt a zdravotných škôl potrebujú ďalšiu cca 5 ročnú vzdelávaciu periódu, aby mohli vykonávať zdravotnícke povolanie v súlade s  odbornými nárokmi). 
 
Sumárne možno teda povedať, že je potrebné: 
-	zvyšovať garancie kvality a  bezpečnosti poskytovania zdravotnej starostlivosti pre občanov (poskytovanie starostlivosti na úrovni adekvátnych personálnych a technických podmienok, dostatočná dostupnosť v čase a priestore),
-	zaručiť odborný rast, primerané pracovné podmienky a dostatočné ohodnotenie zdravotníckych pracovníkov (koncentrácia personálnych zdrojov do menšieho počtu zariadení predpokladá zvýšenie ich odbornej úrovne, zníži nároky na počet hodín pracovnej pohotovosti a nadčasy),
-	zaručiť stabilitu systému a jeho udržateľný rozvoj na dlhodobé obdobie 
Tieto ciele je možné dosiahnuť buď prostredníctvom navýšenia zdrojov do systému, alebo lepším prerozdelením a využitím zdrojov existujúcich – tzn. optimalizovaním siete zdravotníckych zariadení. Zároveň možno len na takto nastavenú optimálnu sieť viazať použitie prostriedkov z EU v súlade s Národným strategickým referenčným rámcom SR, operačnými programami a primárne operačným programom Zdravotníctvo.

Proces riešenia

Na MZ SR bola vytvorená v októbri 2006 pracovná skupina pre optimalizáciu siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorá je poradným orgánom MZ SR pri tvorbe optimálnej siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Odborná pracovná skupina sa skladá so zástupcov MZ SR, poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, zástupcov zdravotných poisťovní  a ďalších odborníkov.

V prvej etape prebehol audit aktuálneho stavu siete poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti, z ktorého vyplynulo, že lôžkový fond  v SR k termínu 31. 12. 2005 tvorilo 37131 lôžok v 73 všeobecných nemocniciach, 51 špecializovaných nemocniciach, 16 liečebniach, 6 hospicoch a v 1 dome ošetrovateľskej starostlivosti. MZ SR uskutočnilo prostredníctvom Národného centra zdravotníckych informácií pre potreby stanovovania siete zdravotníckych zariadení mimoriadne štatistické zisťovanie ohľadne aktuálneho stavu lôžkového fondu v SR k dátumu 31. 10. 2006, kde sa ukázalo, že v uvedených číslach nedošlo k žiadnemu, štatisticky závažnému posunu (celkový počet lôžok v SR sa v priebehu roku 2006 znížil o 326 – viď príloha 1).

	Následne sa pracovná skupina zaoberala stanovením optimálnej siete poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti. Výpočet potreby kapacít ústavnej zdravotnej starostlivosti zohľadňoval normatívy počtu lôžok na počet obyvateľov používaných v krajinách EÚ – Rakúsko, Nemecko, UK, Írsko a OECD. Na základe analýzy boli určené normatívy pre SR (očakávaná obložnosť, predpokladaná priemerná doba hospitalizácie v jednotlivých medicínskych odboroch). V analýzach sa zároveň prihliadalo na migráciu obyvateľstva za ústavnou zdravotnou starostlivosťou v SR medzi krajmi a okresmi a chorobnosť obyvateľstva. 
Potreba počtu lôžok v jednotlivých špecializačných odboroch sa stanovila na makroúroveň celej SR a nižšie úrovne jednotlivých krajov a okresov. Výsledkom je rovnomerné regionálne rozmiestnenie lôžok v jednotlivých špecializačných odboroch a v krajoch (až na výnimky vo vysokošpecializovaných odboroch, napr. kardiochirurgia, neurochirurgia, reumatológia, popáleninové...), dosiahnutie priemernej obložnosti oddelení u internistických disciplín cca  80 % a v chirurgických odboroch cca 75% (príloha 2). Faktor migrácie môže byť samozrejme zohľadnený v niektorých vysokošpecializovaných odboroch (viď vyššie), avšak prístup k bežnej lôžkovej starostlivosti by mal byť v zásade zabezpečený na regionálnom princípe.
	Z uvedenej komparácie  a uskutočnenej analýzy vyplynula potreba optimalizácie siete poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti cestou reprofilizácie 6 193 lôžok (2 463 akútnych, 2 442 chronických a 1 287 psychiatrických). Je potrebné reprofilizovať najmä  pneumologicko-ftizeologické, psychiatrické a internistické lôžka smerom k odborom ako neonatológia a geriatria, kde je lôžkový fond poddimenzovaný (viď  príloha 2). Lôžka, ktoré sú v analýze označované ako chronické (najmä gerontopsychiatria, doliečovacie, ošetrovateľské, dlhodobo chorých, paliatívne) suplujú vo veľkej miere sociálne lôžka. Mnohé hospitalizácie na týchto lôžkach, platené z verejného zdravotného poistenia, nie sú spojené s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ale sú najmä poskytovaním sociálnej starostlivosti, preto je vhodná ich reprofilizácia smerom do sociálnej sféry.
V rámci jednotlivých krajov analýza dospela k nasledovným projektovaným hodnotám:
	V Bratislavskom kraji je potreba zníženia počtu lôžok o 2 127, avšak pri zohľadnení migrácie obyvateľov/pacientov je stav lôžkového fondu takmer optimálny až mierne poddimenzovaný – v kraji chýba 81 lôžok.
	V Trnavskom kraji  sa síce ukazuje potreba navýšenia lôžok v počte 436, ak však zohľadníme faktor migrácie pacientov (v prevažnej miere do Bratislavy) tak vzniká potreba ich zníženia o 362.
	V Trenčianskom kraji je podobná situácia ako v Trnavskom kraji - ukazuje sa potreba navýšenia lôžok v počte 177, pri zohľadnení migrácie je potreba zníženia lôžkového fondu o 743 lôžok.
	V Nitrianskom kraji je vypočítaná potreba zníženia počtu lôžok o 238, so zohľadnením migrácie je to 501 lôžok.
	Vypočítaná potreba zníženia počtu lôžok v  Žilinskom kraji je 322, s migráciou 376 lôžok.	V Banskobystrickom kraji je vypočítaná potreba zníženia lôžok o 824, po zohľadnení migrácie 959 lôžok. 	
	Košický kraj má navyše 1 466 lôžok. Faktor migrácie pacientov ovplyvňuje potrebu znižovania  o 1 272 lôžok.   
	Krajom s najvyššou potrebou znižovania počtu lôžok je Prešovský kraj – 1828, pri zohľadnení migrácie dokonca 2 062 lôžok.
	
V súčasnom období pracovná skupina pracuje na stanovení siete ambulantných poskytovateľov. Po skončení prác na ambulantnej časti siete sa budú v poslednej etape stanovovať počty ostatných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti ako sú agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti, zariadenia jednodňovej starostlivosti, zariadenia spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek, hospicov a ostatných zdravotníckych zariadení v zmysle § 7 zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti. 
	V druhej etape prebiehali rokovania pod gesciou MZ SR s predstaviteľmi VÚC a riaditeľmi jednotlivých zdravotníckych zariadení. Tento proces bol ukončený 15.3.2007 ale nedoniesol želateľné výsledky. Dospel síce k projekcii zníženia lôžkového fondu, ale išlo prevažne o jednotlivé lôžka v jestvujúcich zariadeniach, maximálne celé oddelenia, najmä tam, kde ich už aj tak nevedia, najmä z personálnych dôvodov prevádzkovať. Možná reprofilizácia  celých lôžkových zariadení by sa týkala iba malých a špecializovaných nemocníc. Takýto proces by dospel k zníženiu počtu lôžok, avšak nepriniesol by z pohľadu efektivity systému žiaden prínos. 
MZ SR je presvedčené, že zníženie počtu nadbytočných lôžok musí smerovať k reprofilizácii celých lôžkových častí zdravotníckych zariadení (nemocníc). Nakoľko MZ SR nemá dosah na existenciu zdravotníckych zariadení mimo svojej pôsobnosti, preto tieto môžu byť reprofilizované len samotným zriaďovateľom alebo po dohode zdravotných poisťovní môžu byť vylúčené z verejnej siete poskytovateľov. 

MZ SR preto v tretej etape rokovalo so zdravotnými poisťovňami (so 66% podielom na trhu), ktoré navrhli MZ SR na základe svojej analýzy zoznam 36 samostatných nemocníc alebo ich častí vhodných na reprofilizáciu. Zoznam týchto zariadení je vytvorený na základe geografickej dostupnosti/nahraditeľnosti, výkonnosti, úrovne poskytovaných zdravotníckych služieb. Súčasťou hodnotenia je aj hodnotenie hygienického štandardu (analýza Úradu verejného zdravotníctva z r. 2006) a zohľadnenie faktu, že ide o zariadenia, ktoré nie sú v prevažnej miere využiteľné pre liečbu akútnych stavov (analýza operačných stredísk záchrannej zdravotnej služby).
Na základe zhodnotenia číselných údajov, týkajúcich sa týchto zariadení, možno predpokladať, že by išlo o množstvo presúvaných zdrojov z verejného zdravotného poistenia (platby cez všetky ZP) na úrovni 2,1 mld. Skk ročne. Z toho pri zohľadnení štruktúry nákladov a zohľadnení potreby doliečenia pacientov na vyšších pracoviskách  je možné ušetriť cca  700 mil. Skk  ročne – ide o zdroje, ktoré by bolo možné použiť na skvalitnenie práce v nemociach optimálnej siete.
Reálne môžeme predpokladať, že by sme do zostávajúceho systému získali cca 750 lekárov a 2300 sestier. Ak by všetci títo zdravotnícki pracovníci boli následne zamestnaní v zariadeniach v zriaďovateľskej pôsobnosti MZ SR (čo samozrejme nie je celkom reálne, ale môžeme to garantovať), mohlo by dôjsť k cca 15,4% navýšenie priemerných platov zamestnancov týchto zariadení vrátane presunutých zdravotníkov. Je zrejmé, že to je len jeden uhol pohľadu na možný prínos z takto ušetrených zdrojov. Akokoľvek sa k takejto redukcii postavíme, hlavným prínosom by mala byť trvale udržateľná sieť lôžkových zdravotníckych zariadení obsadená dostatočným množstvom kvalifikovaného personálu a kvalita poskytovania zdravotnej starostlivosti.
Uvedený zoznam je v súčasnom období podrobovaný analýze  zdravotných poisťovní. Tieto sa zhodli na prieniku 9 nemocníc, ktoré by mohli byť od 1.7.2007 využité iným spôsobom (ide o cca 10% v objeme vyššie uvedených prostriedkov). V ďalšom, v priebehu 2-3 mesiacov, prebehne pod gesciou MZ SR hodnotenie možných ďalších prienikov, tak, aby mohol byť známy konečný zoznam zariadení, ktoré by mohli byť reprofilizované od  1.1.2008. Optimizmus k takémuto racionálnemu postupu pramení z toho, že na stretnutiach ZP, ktoré sa konali na pôde MZ SR dňa 21.3.2007 a 3.4.2007 na úrovni generálnych riaditeľov a ich zástupcov, všetky ZP zhodne v písomnej podobe deklarovali, že súhlasia s potrebou zníženia počtu lôžok cestou reprofilizácie celých  nemocníc. 
Výsledkom procesu musí byť garancia zachovanie dostupnosti ambulantnej zdravotnej starostlivosti pre občanov regiónu, rovnako zabezpečenie bezpečnosti poskytovania akútnej zdravotnej starostlivosti prostredníctvom ambulancií záchrannej zdravotnej služby v spolupráci s cieľovými nemocnicami.
	
Vzhľadom na to, že tento proces má aj iné aspekty, ako je poskytovanie zdravotnej starostlivosti, MZ SR vedie v súvislosti s reprofilizáciou rokovania aj s MPSVaR ohľadne možného uplatnenia budov nemocníc a ich obslužného personálu v systéme poskytovania služieb na tzv. sociálnych lôžkach. Preto celý proces predpokladá využitie druhého polroka roku 2007 na prípravu dôkladných projektov všetkých konkrétnych zariadení na iné využitie. Do procesu musia byť zaangažovaní všetci vlastníci dotknutých zariadení, tzn. štát, predstavitelia VÚC, predstavitelia miest a obcí a súkromní vlastníci. Cieľom je vytvoriť jednotlivo také modely, aby nedošlo k ohrozeniu zamestnanosti v daných regiónoch, aby sa do potrebných priestorov sociálnej siete investovalo cez EU fondy. Takto vytvorené kapacity, ktorých je podľa údajov MPSVaR na Slovensku nedostatok - cca 11 000 miest v zariadeniach sociálnych služieb chýba, musia naďalej slúžiť občanom. Ich financovanie však bude viaczdrojové (občan, VÚC, ZP).

V rámci prípravného procesu MZ SR pracuje na novelizácii nariadenia vlády SR č. 751/2004 Z.z. o minimálnej sieti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v znení nariadenia vlády SR č. 422/2006 Z.z.. V procese jej prípravy budú zohľadnené výsledky analýzy pracovnej skupiny pre optimalizáciu siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.