Príloha č. 5 k vyhláške č.   /2008 Z.z.

VZOR

Záver o lekárskej prehliadke držiteľa vodičského oprávnenia 

                                                                       Zdravotnícke zariadenie ......................................
Adresa .................................................................
V ....................................... dňa ............................
Evidenčné číslo .....................................................

Meno a priezvisko držiteľa vodičského oprávnenia: 
Deň, mesiac, rok a miesto narodenia, rodné číslo:
Štátna príslušnosť:
Držiteľ vodičského oprávnenia na 
skupinu 
podskupinu   

Podľa záverov lekárskej prehliadky vykonanej dňa .......................................  menovaný  

a) je spôsobilý viesť motorové vozidlo skupiny alebo podskupiny vodičského oprávnenia (uvedú sa konkrétne skupiny alebo podskupiny).

b) je spôsobilý viesť motorové vozidlo skupiny alebo podskupiny vodičského oprávnenia s obmedzeniami všetkých alebo niektorých skupín alebo podskupín vodičského oprávnenia (napr. s okuliarmi alebo inou zdravotníckou pomôckou). 

c) nie je spôsobili viesť motorové vozidlo (uvedie sa buď všetkých skupín a podskupín alebo sa vymenujú, konkrétne skupiny alebo podskupiny).

Platnosť záveru do: 

Poznámka (uvedú sa obmedzenia alebo iné zistenia potrebné pre rozhodnutie o vodičskom oprávnení):

                                                                  .................................................................
                                                                Odtlačok pečiatky a podpis lekára