PREDBEŽNÝ KONCEPČNÝ ZÁMER

PROJEKT MODERNIZÁCIE SYSTÉMU ZDRAVOTNÍCTVA

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA SLOVENSKEJ REPUBLIKY

FEBRUÁR 2002
Obsah

A.	Rozvojový cieľ projektu .......................................................................	  3
A.1	Rozvojový cieľ projektu
A.2	Kľúčové výkonové ukazovatele

B.	Strategický kontext ...............................................................................	  4
B.1	Cieľ Stratégie pomoci krajine (20232-SK) podporovaný projektom
B.2	Hlavné problémy rezortu
B.3	Vládna stratégia a reformné opatrenia
B.4	Rezortné problémy riešené projektom a strategické voľby

C.	Opisný súhrn projektu .......................................................................... 	12
C.1	Komponenty projektu
C.2	Predbežný odhad nákladov na jednotlivé komponenty projektu	
C.3	Kľúčové politické a inštitucionálne reformy sledované projektom
C.4	Prínosy a cieľové skupiny 
C.5	Inštitucionálne a implementačné zabezpečenie

D.	Odôvodnenie projektu .......................................................................... 	20
D.1	Zvažované alternatívy projektu a dôvody pre ich zamietnutie
D.2	Hlavné projekty (ukončené a prebiehajúce) financované Svetovou bankou,
súvisiace s navrhovaným projektom	
D.3	Skúsenosti z podobných projektov zohľadnené v dizajne navrhovaného projektu
D.4	Doterajšie kroky deklarujúce záujem SR o realizáciu projektu v zdravotníctve
	s finančnou podporou Svetovej banky 
D.5	Pridaná hodnota spočívajúca v podpore navrhovaného projektu Svetovou bankou 

E.	Predbežná analýza projektu .................................................................. 	24
E.1	Ekonomická analýza
E.2	Finančná analýza
E.3	Odborná analýza
E.4	Inštitucionálna analýza
E.5	Sociálna analýza

F.	Udržateľnosť a riziká projektu .............................................................	30
F.1	Udržateľnosť
F.2	Kritické riziká
F.3	Možné kontroverzné aspekty projektu

A.	Rozvojový cieľ projektu

A.1	Rozvojový cieľ projektu

1.	Cieľom navrhovaného Projektu modernizácie systému zdravotníctva je prispieť             k prehĺbeniu a rozšíreniu doteraz realizovaných reformných opatrení, predovšetkým                v oblastiach vyžadujúcich väčšie investície, a tým k ďalšej modernizácii zdravotníckeho systému Slovenskej republiky prostredníctvom:

(i)	Identifikovania a realizácie opatrení na zlepšenie riadenia, kvality a nákladovej efektívnosti sekundárnej zdravotnej starostlivosti v dvoch vybraných skúšobných regiónoch;
(ii)	Rozvoja progresívneho systému úhrad za poskytovanie zdravotnej starostlivosti formou DRG a vytvorenia podpornej infraštruktúry pre zdokonalenie systému financovania zdravotníctva v Slovenskej republike na národnej úrovni;
(iii)	Stanovenia jasných smerníc, princípov a vytvorenia inštitucionálnej infraštruktúry pre zabezpečovanie kvality a akreditácie a pre tvorbu a realizáciu koherentnej stratégie kontinuálneho manažérskeho a organizačného rozvoja v zdravotníctve, ktorá bude prepojená so zdravotníckou politikou a stratégiou kontinuálnej modernizácie zdravotníctva;
(iv)	Identifikovania a zavedenia opatrení na zlepšenie kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti, najmä z hľadiska zvýšenia efektívnosti diagnostiky, včasného začatia liečby a vyššej produktivity služieb prostredníctvom využitia telemedicíny vo vybraných skúšobných oblastiach poskytovania zdravotnej starostlivosti.

A.2	Kľúčové výkonové ukazovatele

2.	Vzhľadom k plánovanému prenosu niektorých kompetencií ministerstva zdravotníctva na obce a samosprávne vyššie územné celky v termíne od 1. júla 2002, resp. od 1. januára 2003, ako aj posilneniu autonómie zdravotníckych zariadení v oblasti riadenia ako kľúčové ukazovatele pre meranie úspešnosti Projektu modernizácie systému zdravotníctva predbežne navrhujeme:

Na regionálnej (VÚC) úrovni:

(i)	počet manažérov nemocničných zariadení vytrénovaných v manažérskych disciplínach;
(ii)	redukcia deficitu nemocničných rozpočtov*
(iii)	redukcia priemernej dĺžky hospitalizácie vo vybraných špecializáciách*
(iv)	zvýšenie podielu denných prípadov vo vybraných špecializáciách*
(v)	redukcia počtu lôžkodní pripadajúcich na pacientov starších ako 60 rokov*;
(vi)	rozšírenie kapacity ošetrovateľskej/sociálnej starostlivosti o pacientov v pokročilom veku*;
(vii)	redukcia počtu akútnych lôžok v prepočte na 1 000 obyvateľov*
(viii)	zvýšenie priemernej obsadenosti lôžok*
(ix)	zníženie výdavkov nemocníc za energie a bežné prevádzkové náklady*;
(x)	racionalizácia výdavkov nemocníc za lieky a ŠZM*;
(xi)	nárast spokojnosti pacientov v zariadeniach zapojených do projektu v porovnaní            s východiskovými údajmi;
(xii) 	zníženie počtu opakovaných hospitalizácií v dôsledku pozákrokových komplikácií**.

*	Odhadovaná miera nárastu/poklesu sa určí po výbere skúšobných regiónov a výcho-diskovej analýze konkrétnych vstupných/výstupných ukazovateľov vybraných nemocníc. Tento proces by mal prebehnúť v konzultácii s vedením vybraných nemocníc a mal by byť prispôsobený podmienkam/možnostiam jednotlivých zariadení.

**	Podľa potreby sa doplnia niektoré kvalitatívne ukazovatele týkajúce sa vhodnosti, bezpečnosti, účinnosti, resp. kontinuity poskytnutej starostlivosti.

Na národnej (republikovej) úrovni:

(i)	Zriadenie Inštitútu pre zabezpečovanie kvality a manažment v zdravotníctve (ďalej len “Inštitút”), jeho personálne obsadenie, technické vybavenie a legislatívne zabezpečenie adekvátnymi kompetenciami;
(ii)	Vypracovanie a vydanie (Inštitútom) klinických smerníc/štandardných terapeutických postupov v minimálne desiatich medicínskych odboroch;
(iii)	Vytvorenie a vydanie (Inštitútom) nových unifikovaných kritérií pre vydávanie licencií; 
(iv)	Vypracovanie a realizácia (Inštitútom) koherentnej stratégie trvalého manažérskeho       a organizačného rozvoja komplementárnej s politikou a procesom kontinuálnej modernizácie zdravotníckeho systému;
(v)	Prijatie nových kvalifikačných kritérií a štandardov pre obsadzovanie kľúčových  vyšších riadiacich pozícií v zdravotníctve vypracovaných Inštitútom;
(vi)	Špecifikovanie a schválenie nevyhnutného rozsahu a obsahu zdravotníckych manažérskych vzdelávacích a tréningových programov vzhľadom na podporu cieľov kontinuálnej modernizácie zdravotníckeho systému;
(vii)	Vytvorenie podpornej infraštruktúry pre zavedenie progresívneho systému úhrad za zdravotnú starostlivosť formou DRG;
(viii)	Vypracovanie novej stratégie riešenia problematiky dlhov v zdravotníckom systéme;
(ix)	Vybudovanie skúšobných telemedicínskych konzultačných systémov v minimálne troch oblastiach poskytovania zdravotnej starostlivosti, vrátane personálneho, technického     a legislatívneho zabezpečenia ich prevádzky*.

*	Konkrétne oblasti zdravotnej starostlivosti (napr. neurochirurgia, neurológia a pod.) sa určia na základe východiskovej analýzy systémov organizácie jednotlivých oblastí akútnej zdravotnej starostlivosti a potenciálnych prínosov využitia telemedicíny v danej oblasti          z hľadiska urýchlenia diagnostiky, včasného začatia adekvátnej liečby, zaujatia kvalifikovaného stanoviska k liečbe špecializovaným pracoviskom, redukcie nákladov, atď. 

B.	Strategický kontext

B.1	Cieľ Stratégie pomoci krajine podporovaný projektom:

     	Č. dokumentu: 20232-SK		Dátum ostatnej diskusie CAS:  8. január 2001
									
3.	Dokument Stratégia pomoci krajine (ďalej len “CAS”) z roku 2001 identifikuje sociálne rezorty ako jedny z hlavných oblastí, v ktorých by sa Medzinárodná banka pre obnovu            a rozvoj (ďalej len “Svetová banka”) mala v nasledujúcich rokoch v Slovenskej republike angažovať. Priznávajúc rastúcu finančnú krízu v rezorte zdravotníctva CAS v súlade s vládou Slovenskej republiky predpokladá potenciálnu operáciu v zdravotníctve dokonca aj                v základnom scenári. 

4.	CAS identifikuje tri oblasti, v ktorých má Svetová banka v úmysle poskytnúť podporu vláde SR: (i) dokončenie transformačných reforiem zameraných na znovuobnovenie a trvalé udržiavanie vysokého rastu a stability; (ii) posilnenie vládneho riadenia a inštitúcií s cieľom podporiť, medzi iným, ich približovanie acquis a praxi EÚ; a (iii) zlepšenie sociálneho zabezpečenia, posilnenie rozvoja ľudských zdrojov a splnenie environmentálnych štandardov. Hoci navrhovaný Projekt modernizácie systému zdravotníctva by sa priamo venoval len tretiemu cieľu, predstavoval by prínos aj v ostatných dvoch oblastiach.

5.	Na národnej úrovni by projekt zlepšil inštitucionálnu kapacitu pre tvorbu politiky, riadenie a stanovovanie kvalitatívnych štandardov a pravidiel zriadením Inštitútu pre zabezpečovanie kvality a manažment v zdravotníctve. Okrem toho by projekt poskytol odbornú a finančnú pomoc pri vytváraní a zavádzaní nových finančných mechanizmov           v systéme zdravotníctva zameraných na riešenie alarmujúcej situácie v oblasti dlhov, ktorá môže ohrozovať rast a stabilitu.

6.	Na regionálnej úrovni by implementácia moderných foriem poskytovania zdravotnej starostlivosti a praktík riadenia ústavných zdravotníckych zariadení v dvoch vybraných regiónoch prispela k posilneniu finančnej udržateľnosti systému na mikroúrovni. Nové zmeny by tiež zvýšili kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti vo vybraných zdravotníckych zariadeniach a prostredníctvom skúšobných telemedicínskych konzultačných systémov aj vo vybraných medicínskych odboroch. Zavedenie týchto zlepšení by zároveň zmenšilo priestor pre značne rozšírené neoficálne platby v rezorte, teda by prispelo k znižovaniu korupcie.

B.2	Hlavné problémy rezortu

7.	Slovenská republika má jedny z najlepších zdravotných ukazovateľov v regióne. Podľa indexu ľudského rozvoja (Human Development Index - UNDP 2000) sú lepšie hodnotené len Česká republika a Slovinsko. Na základe výsledkov prieskumu, ktorý bral do úvahy len so zdravím súvisiace aspekty, bez vzdelania a ďalších faktorov zahrnutých do UNDP indexu, The Economist v januári 1999 v článku Measuring Europe’s Health dospel k záveru, že Slovensko má jedny z najlepších ukazovateľov v Európe, lepšie ako Česká republika, Veľká Británia a Nemecko. Napriek tomu je stredná dĺžka života pri narodení v SR u žien 77 rokov a u mužov 68,7 rokov, pričom priemerná stredná dĺžka života pri narodení v krajinách Európskej únie je u žien 81 rokov a u mužov 74,4 rokov. Za vyspelými krajinami teda zaostávame v priemere o 4 – 5 rokov. V Českej republike je stredná dĺžka života žien pri narodení 78,3 rokov a u mužov 71,5 rokov. Najvyššia stredná dĺžka života žien pri narodení je vo Fínsku – 83,2 rokov a u mužov vo Švédsku 76,7 rokov. Najnižšia stredná dĺžka života žien aj mužov pri narodení je v Maďarsku. U žien predstavuje 75,3 rokov a u mužov 66,2 rokov.  Zvládanie typických problémov industrializovaných krajín nie je optimálne. Medzi najčastejšie príčiny smrti, ktoré predstavujú asi 93,4% všetkých úmrtí, patria choroby obehovej sústavy, najmä choroby srdca, nádory, poranenia, otravy a iné následky vonkajších príčin, choroby tráviacej sústavy a choroby dýchacej sústavy.  

8.	Tieto údaje odrážajú skutočnosť, že – podobne ako v iných bývalých socialistických krajinách – extenzívny, na nemocnice sústredený zdravotnícky systém sovietskeho typu bol síce úspešný v boji s prenosnými chorobami a značne zlepšil zdravotné ukazovatele po II. svetovej vojne, ale zároveň sa javí ako neefektívny v zvládaní neprenosných (obzvlášť srdcovocievnych) ochorení, ktorých výskyt sa zvýšil po 60-tych rokoch dvadsiateho storočia.

9.	Ďalší hlavný problém slovenského systému zdravotníctva je štrukturálneho charakteru. Napriek relatívne vysokej úrovni verejných výdavkov ako podielu na HDP (okolo 6,3%         v roku 1999), financovanie rezortu zdravotníctva počas uplynulého desaťročia  prostredníctvom štátneho rozpočtu bolo riešené formou „zvyškového rozpočtu“. Tento systém, nikdy nezohľadnil skutočné potreby v regulovaných nákladoch zdravotníckych zariadení, ale vychádzal z potreby uchovania projektovaného deficitu štátneho rozpočtu v danom roku. Tým nebola nikdy vytvorená možnosť efektívneho využívania zdrojov, vzhľadom k tomu, že  neboli pokryté náklady a nevytvárali manažmentu nemocníc dostatok priestoru na ekonomické a efektívne využívanie zdrojov. Štát v súvislosti s prijímaním zákona o štátnom rozpočte každoročne nanovo stanovoval vymeriavací základ zdravotného poistného pre osoby, za ktoré vykonáva odvody do zdravotných poisťovní, čím nevytváral stabilné prostredie pre dlhodobé poistné plány. Nerešpektovanie potrieb finančných zdrojov vyplývajúcich z nákladov zdravotníckych zariadení, ktoré vo svojej štruktúre a rozsahu poskytovaných služieb vychádzajú z chorobnosti, vekovej štruktúry a sociálno-ekonomických podmienok občanov Slovenskej republiky, sa prejavilo v rapídnom náraste dlhov, ktoré sa do oficiálnej sumy verejných výdavkov na zdravotníctvo nezarátavajú. Existuje tu kruhová reťaz narastajúcich medzrirezortných dlhov: 80 percent všetkých prispievateľov do systému zdravotného poistenia je zadlžených voči zdravotným poisťovniam, pričom najväčšími dlžníkmi sú štátom vlastnené inštitúcie. Podobne štátny rozpočet je zdravotným poisťovniam dlžný odvody za 3,2 milióna ekonomicky neaktívnych občanov. V dôsledku toho dlhy zdravotných poisťovní voči poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v rokoch 1996 až 1998 vzrástli štvornásobne (z 87 mil. USD na 365 mil. USD) a ďalej sa zvyšovali aj v roku 1999. Tento stav viedol k tomu, že samotný nemocničný sektor nahromadil 286 mil. USD dlhov voči svojim externým dodávateľom.

10.	Svetová banka v júni 2001 v svojom dokumente Prehľad politiky sociálneho sektora (Social Sector Policy Review) za kľúčové problémy slovenského systému zdravotníctva považovala nasledujúce:

11.	Nevýkonné riadenie, nejasné riadiace vzťahy v rezorte.	 Podľa Svetovej banky jedna z hlavných príčin takmer chaotickej situácie v slovenskom rezorte zdravotníctva vyplýva zo zlej štruktúry riadenia systému a nedostatočnej inštitucionálnej kapacity. Riadenie zdravotníctva v Slovenskej republike je z hľadiska rozhodovania a regulácie vysoko centralizované. Nemocnice majú zatiaľ veľmi málo právomocí vo vzťahu k svojim vlastným zdrojom a sú priamo zodpovedné ministerstvu zdravotníctva. Ministerstvo zdravotníctva riadi prakticky všetky ústavné zdravotné zariadenia v krajine. Minister menuje riaditeľov nemocníc, čo len podčiarkuje závislosť a garantuje úplnú kontrolu. Ministerstvo zdravotníctva vydáva smernice ohľadne budovania zdravotníckych zariadení a schvaľuje používanie finančne náročných medicínskych technológií a vybavenia. Je zodpovedné za kapitálové investície do zdravotníckych zariadení vo vlastníctve štátu. Tento systém riadenia nie je dostatočne účinný, keďže je nepravdepodobné, aby ministerstvo mohlo vykonávať každodenný dohľad nad fungovaním systému pozostávajúceho z viac ako deväťdesiatich ústavných zariadení. Okrem toho, v dôsledku tohto operatívneho bremena nemôže vykonávať svoju dôležitejšiu strategickú úlohu regulátora a tvorcu zdravotnej politiky.

12.	Nejasná úloha viacerých zdravotných poisťovní.	Nie je jasné, aká je úloha viacerých zdravotných poisťovní na Slovensku. Neexistuje medzi nimi skutočná konkurencia a pre verejnosť z prítomnosti viacerých poisťovateľov nevyplynuli žiadne jasne identifikovateľné prínosy. Diferenciácia v hodnote príslušnosti k rôznym poisťovniam je nejasná a variabilita je najviditeľnejšia len v oblasti dlhov jednotlivých inštitúcií. Pravdepodobne ešte dôležitejšou je skutočnosť, že napriek zjavne dôležitej úlohe zdravotných poisťovní, ktorú majú hrať vo financovaní zdravotníctva, vláda SR im neposkytla mnoho zmysluplných právomocí vo vzťahu k rozpočtovaniu a platbám poskytovateľom. Naopak, tieto inštitúcie nedisponujú niektorými typickými právomocami spojenými s poisťovacou funkciou, vrátane analýzy, identifikovania a kvantifikácie rizika, spracúvania poistných nárokov a monitorovania nákladov a príjmov, tvorby rezerv, kritérií solventnosti, požiadavky uhrádzať svoje nevyrovnané záväzky odpočítaním zo zisku. Okrem toho, solventnosť zdravotnej poisťovne nie je predmetom vládneho dohľadu, ani verifikovaná nezávislým audítorským, monitorovacím alebo supervíznym orgánom. Absencia jasných definícií rozsahu vládou garantovaných benefitov tak isto zdravotným poisťovniam sťažuje definovanie zákonných nárokov.

13.	Z dlhodobého hľadiska finančne neudržateľný systém. Pri nepriaznivých ekonomických podmienkach (v dôsledku tranzitívneho obdobia) a finančných obmedzeniach, existovali len dva nástroje na udržanie prijateľnej úrovne verejných výdavkov na zdravotníctvo: nízka úroveň miezd v rezorte zdravotníctva a takmer totálny nedostatok kapitálových investícií. Takáto situácia je očividne z dlhodobého hľadiska neudržateľná, keďže môže viesť k tomu, že čoraz viac ľudí, najmä zdravotných sestier pravdepodobne zanechá svoju profesiu a nemocnice by neboli schopné zabezpečiť minimálny kvalitatívny         a bezpečnostný štandard poskytovanej starostlivosti. Na druhej strane je tiež jasné, že Slovensko nebude mať dostatok zdrojov na adekvátne investície do súčasného excesívneho systému (s nadbytkom kapacít ako vo fyzickej, tak i ľudskej infraštruktúre), aby tieto javy kompenzovalo. Len výrazne kapacitne redukovaný systém, ktorý bude odrážať ako potreby, tak možnosti slovenského národa možno (a mal by sa) pozdvihnúť na vyššiu úroveň kvality    a miezd.

14.	Nedostatočná motivácia v štruktúrach platieb poskytovateľom. Systém platieb nemocniciam ponúka poskytovateľom nedostatočné incentívy. Platby nemocniciam na základe historických nákladov poskytujú ich manažmentom malú motiváciu ku kontrole nákladov a obmedzovaniu využívania rôznych vstupov v krátkodobej perspektíve. Napriek tomu, že sa platobný systém označuje ako “prospektívny”, v zásade ide o retrospektívne platby vychádzajúce z určitého obdobia aktuálneho roka a z tohto hľadiska majú málo žiaducich elementov obidvoch systémov. Problémy s platbami poskytovateľom na Slovensku vyplývajú z nedostatočnej motivácie obsiahnutej v rôznych platobných metódach. Riešenie preto musí byť tiež založené na vhodných incentívach a byť dostatočne ďalekosiahle, aby bolo akceptovateľné a zároveň praktické.

15.	Štedrý, ale neudržateľný rozsah starostlivosti. Základom pre určovanie rozsahu zdravotníckej starostlivosti hradenej zo zdravotného poistenia je Ústava Slovenskej republiky, ktorá garantuje univerzálne krytie a bezplatný prístup k zdravotnej starostlivosti prostredníctvom povinného zdravotného poistenia založeného na princípoch solidarity a práva na ochranu individuálneho zdravia každému občanovi. Táto ústavná záruka formuje očakávania občanov voči úrovni zdravotnej starostlivosti financovanej systémom zdravotného poistenia a poskytovanej štátom riadeným zdravotníckym systémom. Slovenská ekonomika si však nemôže (a nedá sa očakávať, že v krátkej dobe bude môcť) dovoliť poskytovať všetku starostlivosť. Existuje mnoho príkladov racionalizácie starostlivosti prostredníctvom poradovníkov alebo čiastočných úhrad. Dôležitou úlohou však ostáva korigovať automatické očakávania ľudí jasným a nedvojznačným definovaním, ktoré zdravotnícke služby budú hradené zo zdravotného poistenia, a ktoré nie. Pre dosiahnutie primeraného využitia dostupných a mobilizovaných zdrojov pre zdravotníctvo – vrátane neverejných zdrojov, ako sú priame platby a súkromné doplnkové zdravotné poistenie – a pre dosiahnutie optimálnej štruktúry na efektívne využívanie týchto zdrojov bude nevyhnutné, aby vláda jasnejšie konkretizovala rozsah zdravotnej starostlivosti krytej z verejných zdrojov. Bez takejto konkretizácie je ťažké využiť potenciálnu úlohu súkromného doplnkového poistenia a iných neverejných zdrojov. Absencia jasnej konkretizácie rozsahu hradenej starostlivosti tiež prispieva k pretrvávaniu neoficiálnych platieb.

16.	Neoficiálne platby. Významným faktorom ovplyvňujúcim rovnosť a perspektívu reformy vo financovaní a poskytovaní zdravotnej starostlivosti je prítomnosť rozsiahlej korupcie v rezorte zdravotníctva Slovenskej republiky, najmä vo forme neoficiálnych platieb pacientov poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Presné údaje v tomto smere chýbajú        a prakticky jediným zdrojom je prieskum Svetovej banky a USAID uskutočnený v roku 1999. Podľa neho sa odhaduje, že traja z desiatich pacientov poskytli neoficálnu platbu alebo “pozornosť” v rozpätí od 20,- do 100 000,- Sk za hospitalizáciu. Neoficiálne platby sú veľmi dôležitým faktorom disproporčne ovplyvňujúcim chudobných a chorých a vytvárajúcim veľkú prekážku reformy zdravotníctva, keďže totálne deformujú akékoľvek motivačné štruktúry.

17.	Deľba rizika a nedostatočné incentívy v alokácii zdrojov. Alokácia príspevkov na zdravotné poistenie vyvoláva otázky týkajúce sa rovnosti, ako aj adekvátneho rozdeľovania zdrojov. Pre zabezpečenie dostupnosti spravodlivého a adekvátneho financovania sa vynorila potreba redistribúcie vybraných finančných prostriedkov, čo vyústilo v určité neželané konzekvencie. Ak bude v Slovenskej republike naďalej fungovať viac ako jedna poisťovňa, bude dôležité tieto problémy vyriešiť. Okrem toho bez ohľadu na fakt, či bude existovať len jedna alebo viac zdravotných poisťovní, bude dôležité zabezpečiť, aby sa uskutočnil výber poistného od všetkých osôb krytých zdravotným poistením. Ďalej môže byť dôležité preskúmať zdravotný stav poistenej populácie (alebo použiť náhradné ukazovatele) a zaistiť, aby financie boli adekvátne kompenzované voči rizikám, ktoré kryjú. Niektorým z týchto problémov by bolo možné sa vyhnúť v prípade konsolidácie funkcie zdravotného poistenia  do jednej organizácie.

18.	Zastaraná paradigma zdravotníctva. Zdravotníctvo je stále viac zamerané na liečenie chorých, ako na udržiavanie populácie v dobrom zdravotnom stave. Podpora zdravšieho životného štýlu a prevencia ochorení zatiaľ nezískali dostatočnú pozornosť. To sa tiež odráža v medicínskej príprave a vzdelávaní. Okrem toho všeobecní praktickí lekári majú v porovnaní so špecialistami veľmi nízku prestíž. Tento spôsob myslenia sa odráža aj v stravovacích         a fajčiarskych návykoch obyvateľstva, ktoré sa aktívne nezapája do starostlivosti o vlastné zdravie a rozvoja zdravotníckeho systému. 

19.	Klesajúca kvalita zdravotnej starostlivosti. V dôsledku obmedzených zdrojov            a niekedy aj zastaraných praktík zdravotníctvo ponúka zhoršenú kvalitu starostlivosti. Systém sovietskeho typu kládol dôraz na špecializovanú a ústavnú starostlivosť, zatiaľ čo základná starostlivosť sa zanedbávala. V súčasnom prostredí finančných obmedzení chýba dostatok zdrojov na obnovu vybavenia a zariadení a ich štandard rapídne klesá. Moderné ošetrovacie postupy a terapie si zatiaľ veľmi nenašli cestu do súčasného systému.

20.	Okrem uvedených problémov, opísaných Svetovou bankou v júni 2001, predbežné výstupy projektov realizovaných z PHRD grantu č. TF026121, ktorý Slovenskej republike prostredníctvom Svetovej banky na pomoc pri príprave navrhovaného Projektu modernizácie systému zdravotníctva poskytla v decembri 1999 japonská vláda, poukazujú tiež na nasledujúci aspekt.

21.	Obmedzená vnútorná kapacita krajiny rozvíjať koherentnú stratégiu manažérskeho a organizačného rozvoja systému. Slovenská republika sa vydala na cestu programu zásadných zmien v zdravotníckom systéme, ktorých úspech a realizácia                  v rozhodujúcej miere závisia od kvality a pripravenosti ľudských zdrojov rezortu.                  V riadiacich štruktúrach jednotlivých zdravotníckych zariadení i samotného systému už tradične dominujú profesionáli s medicínskym vzdelaním, pričom úroveň ich kvalifikácie       v oblasti manažmentu je značne variabilná. V dôsledku toho je využívanie niektorých základných nástrojov riadenia z oblasti strategického manažmentu, manažmentu zmien, finančného a ekonomického plánovania, manažmentu zdravotníckej techniky a pod. stále pomerne zriedkavé.

B.3	Vládna stratégia a reformné opatrenia

22.	List ministra zdravotníctva. Na uvedenú analýzu problémov minister zdravotníctva SR reagoval listom z dňa 11. júna 2001 zaslaným oblastnému riaditeľovi Svetovej banky pre Slovensko Rogerovi Graweovi, v ktorom ho požiadal o pomoc banky pri reforme zdravotníctva. V tomto liste minister zhrnul novú stratégiu SR v oblasti reformy zdravotníctva nasledovne:

“Na poli zdravotníctva naša vláda identifikovala tri oblasti vyžadujúce si okamžitú zmenu: (i) organizácia a riadenie; (ii) financovanie a efektívnosť a (iii) kvalita zdravotnej starostlivosti.
Z hľadiska organizácie a riadenia ministerstvo zdravotníctva plánuje reformy zahŕňajúce posilnenie autonómie nemocníc, privatizáciu ambulantnej starostlivosti, prenos riadiacich právomocí na poskytovateľov vo vybraných oblastiach, rozvoj zdravotníckych informačných systémov a zavedenie metód a nástrojov na zvyšovanie vplyvu ľudí na riadenie a poskytovanie zdravotnej starostlivosti.
V oblasti financovania sa navrhované reformné opatrenia dotknú rozdelenia zdravotného poistenia na základný balík poistenia poskytovaný jedinou verejnou zdravotnou poisťovňou a doplnkovým zdravotným poistením poskytovaným viacerými súkromnými poisťovňami. Plánuje sa redukcia základného balíka starostlivosti a rozšírenie priestoru pre komerčné doplnkové zdravotné poistenie.
Zároveň budú reformné opatrenia prijaté ministerstvom zdravotníctva podporovať konkurenciu medzi poskytovateľmi a zavedú sa komplexné opatrenia na zastavenie nárastu výdavkov na lieky, ktoré sa v súčasnosti pohybujú medzi jednou tretinou až dvoma pätinami všetkých výdavkov na zdravotníctvo.
Balíček reformných opatrení ministerstva zdravotníctva tiež obsahuje návrhy na zvýšenie efektívnosti, podporu lepšieho využívania zdrojov a zvyšovanie kvality starostlivosti pre sociálne slabé skupiny obyvateľstva.”

23.	Reformné opatrenia. Od júna 2001 ministerstvo zdravotníctva pripravilo, resp. aj realizovalo viaceré z plánovaných reformných krokov uvedených v liste ministra, ako sú:

•	Optimalizácia siete zdravotníckych zariadení. V auguste 2001 ministerstvo zdravotníctva vypracovalo a schválilo materiál Optimálna sieť zdravotníckych zariadení Slovenskej republiky, ktorého súčasťou je analýza existujúcej a návrh optimálnej siete primárnej zdravotnej starostlivosti, sekundárnej zdravotnej starostlivosti, špecializovanej ambulantnej starostlivosti, spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek, ústavnej zdravotnej starostlivosti a verejných lekární. V súlade s uvedeným materiálom postupne prebiehala transformácia existujúcej siete zdravotníckych zariadení na optimálnu sieť, vrátane redukcie akútneho posteľového fondu a jeho čiastočnej reprofilizácie na chronické postele;
•	Zväčšenie autonómie nemocníc. V septembri 2001 bol schválený zákon NR SR             č. 416/2001 Z. z., na základe ktorého sa v oblasti organizácie a riadenia zdravotnej starostlivosti niektoré súčasné kompetencie ministerstva zdravotníctva s účinnosťou od    1. júla 2002, resp. 1. januára 2003 prenesú na obce a vyššie územné celky, čo prispeje      k posilneniu autonómie nemocníc a riadiacich právomocí poskytovateľov zdravotnej starostlivosti;
•	Posilnenie regulácie nákladov na lieky. V októbri 2001 bola nariadením vlády SR         č. 399/2001 Z. z. (uverejneným následne vo vestníku Ministerstva zdravotníctva SR         z 15. októbra 2001) schválená nová kategorizácia liekov;
•	Zlepšenie finančnej udržateľnosti systému. V oblasti financovania zdravotnej starostlivosti boli realizované kroky posilňujúce skôr prijaté opatrenia (zavedenie kapitácie v primárnej ZS, zavedenie limitácie počtu uhrádzaných bodov a výkonov           v sekundárnej a následnej ZS, vypracovanie minimálnych a maximálnych štandardov počtu ambulancií v jednotlivých medicínskych odboroch) zamerané na posun financovania systému z prostriedkov plynúcich zo zdravotného poistenia k financovaniu    s tzv. uzatvoreným koncom. V decembri 2001 bol opatrením Ministerstva financií SR prijatý nový cenový výmer s účinnosťou od 1. januára 2002, ktorý zavádza novú filozofiu financovania poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. V ambulantnej sfére sa zavádza popri platbe za kapitáciu aj osobitná úhrada preventívnych zdravotných výkonov.            V zariadeniach ústavnej zdravotnej starostlivosti sa zavádza oddelené financovanie výkonov na hospitalizovaných pacientoch od ostatných zložiek – primárnej ambulantnej starostlivosti, špecializovanej ambulantnej starostlivosti, spoločných vyšetrovacích           a liečebných zložiek, dopravy, dialýzy. V novom cenovom opatrení sa zaradením výkonov jednodňovej očnej chirurgie do kategórie osobitne hradených výkonov zároveň zaviedli aj prvky motivujúce poskytovateľov zdravotnej starostlivosti k zvyšovaniu podielu dennej liečby na celkovom portfóliu poskytovaných služieb;
•	Vyjasnenie úlohy zdravotných poisťovní. V januári 2002 ministerstvo zdravotníctva predložilo na Úrad vlády SR návrh nového zákona o zdravotnom poistení, o organizácii zdravotného poistenia, o financovaní zdravotného poistenia, o zriadení Kancelárie zdravotných poisťovní, o zdravotnom pripoistení a o zmene a doplnení niektorých zákonov (zákon o zdravotnom poistení), ktorého prijatím by sa vytvoril priestor pre ďalšiu úpravu rozsahu poskytovanej zdravotnej starostlivosti hradenej zo základného zdravotného poistenia.
•	Zdokonalenie manažmentu ľudských zdrojov. V januári 2002 ministerstvo zdravotníctva vypracovalo normatívy minimálneho personálneho obsadenia sestrami pri posteli chorého a ďalším ošetrovateľským personálom (lôžkové oddelenia - akútne postele) a vo februári 2002 normatívy minimálneho personálneho obsadenia lôžkových zdravotníckych zariadení lekármi. 

B.4	Rezortné problémy riešené projektom a strategické voľby

24.	Navrhovaný projekt je zameraný na prehĺbenie efektu doteraz realizovaných reformných opatrení a to predovšetkým v oblastiach, ktoré vyžadujú prísun väčšieho objemu investičných prostriedkov, v dôsledku čoho je realizácia takéhoto projektu zo súčasných vlastných zdrojov rezortu zdravotníctva ťažko uskutočniteľná. 

Problém
	
Strategická voľba	
Nedostatočné incentívy 
v štruktúre
platieb poskytovateľom	Projekt poskytne odbornú pomoc pri rozvoji progresívneho systému úhrad za zdravotnú starostlivosť formou DRG a bude financovať vybudovanie nevyhnutnej podpornej infraštruktúry. Systém by mal ďalej posilniť motiváciu k: (i) nahrádzaniu ústavnej starostlivosti ambulantnou, resp. ústavnou starostlivosťou nižšej intenzity (napr. dennou liečbou)      a presúvaniu zdrojov z ústavnej do ambulantnej sféry; (ii) zdokonaľovaniu efektívnosti využívania zdrojov vo všetkých typoch zdravotníckych zariadení. 	
		
Z dlhodobého 
hľadiska finančne neudržateľný systém

	V dvoch vybraných skúšobných regiónoch a v tých nemocniciach, ktoré budú perspektívne z hľadiska budúcej optimálnej siete zdravotníckych zariadení (aktualizovanej na základe návrhov súboru kritérií pre jej určovanie, ktoré budú vypracované v rámci súčasného japonského  grantu určeného na pomoc pri príprave navrhovaného projektu), budú úvodne odskúšané nové formy riadenia nemocníc. V týchto nemocniciach alebo skupinách nemocníc sa realizujú limitované investície do zlepšenia nemocničných informačných systémov (NIS)        a na úhradu eventuálnych nákladov spojených s reštrukturalizáciou spôsobu poskytovania zdravotnej starostlivosti, s dôrazom na rozvoj denných a ambulantých foriem poskytovania zdravotnej starostlivosti.	
		
Obmedzená vnútorná kapacita krajiny
zabezpečovať kontinuálny
rozvoj v oblasti kvality,
akreditácie,
manažérskeho 
a organizačného rozvoja systému

	Bude zriadený a personálne zabezpečený Inštitút pre zabezpečovanie kvality a manažment v zdravotníctve. Prijmú sa adekvátne regulačné zmeny s cieľom poskytnúť Inštitútu dostatočné právomoci. Inštitút bude na jednej strane zodpovedný za kontinuálne vypracovávanie                    a aktualizáciu štandardných terapeutických postupov (klinických smerníc/protokolov), príručiek tzv. “najlepšej praxe”, metodológií, techník a procesov, ako aj stanovovanie výkonových ukazovateľov. Zároveň nadviaže na výstupy prípravného PHRD grantu v oblasti kritérií pre určovanie štruktúry poskytovateľov ambulantnej a ústavnej zdravotnej starostlivosti v Slovenskej republike. Vytvorený Inštitút bude zodpovedný za pravidelné testovanie, revalidizáciu a úpravu noriem         a štandardov vo vzťahu k inštitucionálnym kapacitám zdravotníckeho systému. Na druhej strane bude Inštitút fungovať ako tvorca, “priekopník” a podporovateľ koherentnej stratégie manažérskeho            a organizačného rozvoja v rezorte zdravotníctva. Bude monitorovať implementáciu stratégie a poskytovať kontinuálne poradenstvo ministerstvu zdravotníctva pri jej realizácii. 	
		
Nedostatok manažérskych zručností  manažérov zdravotníckych zariadení	Na podporu účinku doteraz prijatých reformných opatrení zameraných na posilnenie autonómie nemocníc a riadiacich právomocí poskytovateľov sa vytvoria tréningové programy zamerané na rozvoj manažérskych zručností, s dôrazom na finančné oceňovanie, manažment a plánovanie, techniky nákladového účtovníctva, manažérske a finančné účtovníctvo, manažment zdravotníckej techniky, podnikateľské plánovanie, strategický manažment, manažment zmien a manažment ľudských zdrojov. Manažéri zdravotníckych zariadení a pracovníci samosprávnych orgánov zodpovední za oblasť zdravotníctva absolvujú vytvorené programy a v dlhodobej perspektíve sa pripravia kádre špecializované na finančný manažment a plánovanie, ktoré absolvujú systematickú, dlhšiu  a intenzívnejšiu prípravu.   	
		
Klesajúca kvalita
poskytovanej zdravotnej starostlivosti	Okrem reštrukturalizácie poskytovania zdravotnej starostlivosti vo vybraných skúšobných regiónoch prispejú k zlepšeniu kvality poskytovaných zdravotníckych služieb aj limitované investície do vybudovania skúšobných telemedicínskych konzultačných systémov. Tie budú úvodne vytvorené vo vybraných oblastiach zdravotnej starostlivosti, ktoré budú perspektívne z hľadiska prínosov pre efektívnosť a rýchlosť diagnostiky a liečby, vyššiu produktivitu, nákladovú efektívnosť a kvalitu zdravotníckych služieb. 	
		
Neoficiálne platby	Najväčší potenciál na zamedzenie neoficiálnych platieb majú opatrenia, ktoré eliminujú motiváciu aktérov zdravotníckeho systému k ich uskutočňovaniu. Navrhovaný projekt preto nie je zameraný na vytvorenie špecifického súboru úloh zameraných na potláčanie symptómov (neoficiálnych platieb), ale na redukciu príčin existujúcej                         a pretrvávajúcej korupcie prostredníctvom posilnenia doteraz realizovaných zmien v systéme úhrad za poskytovanie zdravotnej starostlivosti a štruktúre riadenia zdravotníckych zariadení.  	

C.	Opisný súhrn projektu

C.1	Komponenty projektu

25.	Navrhovaný Projekt modernizácie systému zdravotníctva pomôže na národnej úrovni rozvinúť podpornú infraštruktúru nevyhnutnú pre posilnenie účinku doteraz prijatých reformných opatrení v oblasti financovania zdravotníctva a zabezpečovania kvality riadenia   a poskytovania zdravotnej starostlivosti. Zároveň úvodným spôsobom odskúša nové štruktúry a metódy riadenia vo vybraných nemocniciach v dvoch regiónoch a tiež nové formy organizácie systémov poskytovania zdravotnej starostlivosti s využitím telemedicíny vo vybraných odboroch. 

26.	Projekt pozostáva z nasledujúcich štyroch hlavných komponentov: A) rozvoj systému systému financovania zameraný na zlepšenie udržateľnosti; B) konsolidácia poskytovania zdravotnej starostlivosti zameraná na zlepšenie účinnosti a efektívnosti; C) rozvoj inštitucionálnej kapacity zameraný na zabezpečenie kvality riadenia a poskytovania zdravotnej starostlivosti a D) rozvoj využitia telemedicíny zameraný na zvyšovanie kvality     a efektívnosti. 

Komponent A:	Rozvoj systému financovania pre zlepšenie udržateľnosti

27.	Tento komponent poskytne odbornú pomoc pri ďalšom rozvoji a posilňovaní doteraz prijatých reformných opatrení v oblasti financovania zdravotníctva na národnej úrovni. Zahŕňa: (i) odbornú pomoc pri rozvoji progresívneho systému úhrad za zdravotnú starostlivosť formou DRG a (ii) vytvorenie podpornej infraštruktúry pre efektívne fungovanie takéhoto systému. Dôležitou črtou tohto komponentu je, že predpokladá vypracovanie potrebných kalkulácií, vytvorenie adekvátnych modulov a zavedenie nevyhnutných informačných systémov. Rozvoj systému financovania bude ďalej zvyšovať motiváciu           k nahrádzaniu ústavnej starostlivosti ambulantnou starostlivosťou, resp. ústavnou starostlivosťou nižšej intenzity (napr. dennou liečbou), k presunu zdrojov z ústavnej do ambulantnej sféry a k zvyšovaniu efektívnosti využívania dostupných zdrojov vo všetkých typoch zdravotníckych zariadení.

Komponent B:	Konsolidácia poskytovania zdravotnej starostlivosti
				pre zvýšenie účinnosti a efektívnosti

28.	Tento komponent zavedie nové formy riadenia v nemocniciach, resp. zdravotníckych komplexoch v dvoch vybraných regiónov. Investície sa uskutočnia len do tých nemocníc, ktorých existencia bude opodstatnená plánom optimálnej siete zdravotníckych zariadení aktualizovaným na základe návrhov súboru kritérií a metodológie pre určovanie štruktúry poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktoré sú vytvárané v rámci súčasného japonského  grantu č. TF026121, ktorý je určený na pomoc pri príprave navrhovaného projektu. 

29.	Manažéri nemocníc a ďalší kľúčoví pracovníci, vrátane pracovníkov samosprávnych orgánov zodpovedných za oblasť zdravotníctva, absolvujú rozvojové programy zamerané na kriticky dôležité oblasti riadenia, ako sú finančný manažment a plánovanie, manažment zdravotníckej techniky, strategické plánovanie, manažment ľudských zdrojov, manažérske účtovníctvo, atď.

30.	Manažmentom nemocníc budú poskytnuté nástroje a odborná pomoc pri analýze            a revízii fyzických a ľudských štruktúr ich zdravotníckych zariadení a poskytnú sa im limitované finančné prostriedky na financovanie prípadných rekonštrukcií a/alebo zrušenie neefektívnych prevádzok. Je absolútne dôležité, aby sa takéto investície uskutočnili len          v prípade, že povedú k nákladovo efektívnejšiemu fungovaniu nemocníc. Z tohto dôvodu všetky vybrané nemocnice budú musieť ministerstvu zdravotníctva, resp. vláde SR a Svetovej banke predložiť reštrukturalizačný/podnikateľský plán, ktorý bude jasne špecifikovať plánované investície a ich očakávaný (kvantifikovaný) prínos (návratnosť). Okrem toho sa     v týchto nemocniciach vytvorí a odskúša unifikovaný manažérsky informačný systém zameraný na podporu rozhodovania v nemocniciach.

31.	O výbere skúšobných regiónov pre navrhovaný projekt rozhodne vláda Slovenskej republiky na základe návrhu ministerstva zdravotníctva.

Komponent C:	Rozvoj inštitucionálnej kapacity pre zabezpečenie
				kvality riadenia a poskytovania zdravotnej starostlivosti

32.	Tretí komponent navrhovaného Projektu modernizácie systému zdravotníctva sa sústredí na vybudovanie a rozvoj intelektuálnej a inštitucionálnej bázy pre zabezpečovanie kvality, akreditácie, riadenia a organizácie zdravotníctva prostredníctvom zriadenia Inštitútu pre zabezpečovanie kvality a manažmentu v zdravotníctve (ďalej len “Inštitút”). Základom pre zriadenie Inštitútu sa stane už existujúce Centrum pre kvalitu a akreditáciu fungujúce momentálne ako súčasť ministerstva zdravotníctva, ktoré bolo zriadené v roku 2000               z finančnej podpory programu PHARE, projektu SR 9708.01.01 Financovanie a primárna zdravotná starostlivosť.

33.	Zriadenie Inštitútu nebude predstavovať ďalší rast štátneho aparátu, pretože výhľadovo sa tento Inštitút stane kvázi autonómnou entitou, hoci s relatívne silným prepojením na ministerstvo zdravotníctva (napríklad ako podobný, nedávno zriadený inštitút v poľskom Krakove). Prevádzka Inštitútu bude z prostriedkov projektu hradená vo výške 100% len prvý rok, s postupným prechodom na samofinancovanie prostredníctvom grantov, sponzorských príspevkov a príspevkov zdravotníckych zariadení, zdravotných poisťovní a pod. Takýto model je typický pre väčšinu krajín s rozvinutým systémom zabezpečovania kvality                a akreditácie v oblasti zdravotnej starostlivosti. Predbežne navrhujeme nasledujúci model financovania Inštitútu:

•	1. rok – 100% projekt,
•	2. rok – 75% projekt, 25% Inštitút,
•	3. rok – 50% projekt, 50% Inštitút,
•	4. rok – 25% projekt, 75% Inštitút,
•	5. rok – 100% Inštitút.  

34.	V oblasti zabezpečovania kvality a akreditácie v zdravotníctve bude Inštitút zabezpečovať prípravu a tvorbu štandardných terapeutických postupov (klinických smerníc/ protokolov) vychádzajúcich z princípov medicíny založenej na dôkazoch; perspektívne bude zabezpečovať akreditáciu a vydávanie licencií poskytovateľom zdravotnej starostlivosti          a stanovovať a monitorovať výkonové ukazovatele pre zdravotnícke zariadenia.

35.	V oblasti manažmentu a organizácie zdravotníckych služieb budú úlohy a funkcie Inštitútu zásadne odlišné od súčasnej špecifickej roly Centra pre kvalitu a akreditáciu. Inštitút bude v tejto sfére fungovať ako tvorca, “priekopník” a podporovateľ rozvoja komplexnej        a koherentnej stratégie manažérskeho a organizačného rozvoja zdravotníckeho systému na Slovensku, ktorá bude vzájomne previazaná s cieľmi zdravotníckej politiky a stratégiou kontinuálnej modernizácie zdravotníctva. Inštitút bude monitorovať implementáciu stratégie  a poskytovať poradenstvo ministerstvu zdravotníctva pri jej realizácii. Bude pre ministerstvo vypracovávať odporúčania ohľadne kvalifikačných kritérií - úrovne vzdelanostných štandardov, manažérskych skúseností a vyžadovanej prípravy pre obsadzovanie kľúčových vyšších riadiacich pozícií v zdravotníctve. Priamo bude kontrahovať množstvo strategicky dôležitých programov manažérskeho rozvoja. Nebude však poskytovateľom vzdelávania,        s možnou výnimkou v prípade kľúčových činností v rozvoji vrcholových manažérov. Kontinuálne bude hodnotiť programy ponúkané vzdelávacími a tréningovými inštitúciami      a realizovať výskum v oblasti poskytovania zdravotníckych služieb týkajúci sa programu reformy. Inštitút bude priamo vytvárať a riadiť spektrum činností zameraných na podporu rozvoja manažérskeho kádra zodpovedného za kontinuálnu modernizáciu zdravotníckeho systému. Zároveň bude budovať medzinárodné siete s organizáciami podobného zamerania     v ostatných krajinách strednej a východnej Európy a v členských štátoch EÚ.

36.	Dôležitou súčasťou tohto komponentu bude vytvorenie adekvátneho legislatívneho  rámca pre fungovanie Inštitútu pre zabezpečovanie kvality a manažment v zdravotníctve.

Komponent D:	Rozvoj využitia telemedicíny pre zvýšenie kvality a efektívnosti

37.	Štvrtý hlavný komponent projektu sa zameria na identifikáciu možností využitia telemedicíny vedúceho k zvýšeniu efektívnosti a rýchlosti diagnostiky a liečby a tým vyššej produktivite, nákladovej efektívnosti a kvalite poskytovanej zdravotnej starostlivosti. V rámci tohto komponentu sa realizujú limitované investície do vybudovania telemedicínskych konzultačných systémov vo vybraných oblastiach poskytovania zdravotnej starostlivosti. 

38.	Skupinám zdravotníckych zariadení bude poskytnutá odborná pomoc pri vypracovaní projektov vybudovania a rozvoja telemedicínskych konzultačných systémov. Vzhľadom na dôležitosť uskutočniť takéto investície do systémov len v tých oblastiach poskytovania zdravotnej starostlivosti, v ktorých ich zavedenie povedie k zrýchleniu a zefektívneniu diagnostiky, zlepšeniu využitia existujúcej zdravotníckej techniky a vyššej nákladovej efektívnosti poskytovaných služieb v dôsledku redukcie nákladov na nesprávne indikované prevozy pacientov, resp. v dôsledku včasného začatia adekvátnej liečby, skupiny zdravotníckych zariadení uchádzajúce sa o vytvorenie spoločných telemedicínskych konzultačných systémov budú musieť ministerstvu zdravotníctva, resp. vláde Slovenskej republiky a Svetovej banke predložiť podnikateľský plán, ktorý bude jasne špecifikovať plánované investície a ich očakávané (kvantifikované) prínosy.

Komponent E:	Manažment a hodnotenie projektu

39.	Tento komponent bude financovať manažment projektu, vrátane prípravy, obstarávania, finančného manažmentu a hodnotenia projektu. Koordináciu činnosti konzultantov                  a manažment projektu bude zabezpečovať Projektová koordinačná jednotka pri MZ SR, ktorá už bola zriadená pre realizáciu prípravného PHRD grantu. 

40.	Zvláštna pozornosť bude venovaná hodnoteniu projektu, predovšetkým v dvoch vybraných regiónoch. Tu bude monitorovaný a kvantifikovaný ako ekonomický, tak                i kvalitatívny dosah investícií a organizačných zmien. Okrem toho sa uskutočnia spotrebiteľské prieskumy zamerané na posúdenie vplyvu projektu na spokojnosť pacientov/užívateľov zdravotníckych služieb.

C.2	Predbežný odhad nákladov na jednotlivé komponenty projektu

Komponent projektu
	Indikatívne
náklady
(v mil. USD)
	Percento
z celkových nákladov projektu
	
A. Rozvoj systému financovania
     pre zlepšenie udržateľnosti

A1. Odborná pomoc pri rozvoji 
       progresívneho systému 
       úhrad formou DRG

A2. Vytvorenie podpornej infraštruktúry
       pre efektívne fungovanie
       DRG systému
	6,8

	8,5%

	
B. Konsolidácia poskytovania ZS
     pre zvýšenie účinnosti a efektívnosti
     (vo vybraných regiónoch)

B1. Zavedenie nových foriem riadenia
       vo vybraných nemocniciach

B2. Zdokonalenie NIS vo vybraných
       nemocniciach

B3. Reštrukturalizácia poskytovania ZS
       vo vybraných nemocniciach

B4. Rozvojové programy pre manažérov 
       nemocníc a ďalších kľúčových pracov.	60,0

  

	75,0%	
			
C. Rozvoj inštitucionálnej kapacity
     pre zabezpečovanie kvality
     riadenia a poskytovania ZS

C1. Zriadenie Inštitútu pre zabezpečovanie
       kvality a manažment v zdravotníctve

C2. Tvorba a diseminácia nových štandard. 
       terapeut. postupov vychádzajúcich
       z princípov medicíny založenej
       na dôkazoch 

C3. Tvorba nových na kvalitu a výsledky 
       orientovaných akreditačných kritérií

C4. Rozvoj a realizácia stratégie 
       manažérskeho a organizačného rozvoja

C5. Unifikácia licenčného procesu
       a posilnenie inštitucionálnej kapacity
       orgánov udeľujúcich licencie	3,2	4,0%	
			
D. Rozvoj využitia telemedicíny
     pre zvýšenie kvality a efektívnosti

D1. Zriadenie úvodných TM konzultačných
       systémov

D2. Skúšobná prevádzka systémov	6,0	7,5%	
			
E. Manažment a hodnotenie projektu	4,0	5,0%	
			
Celkové odhadované náklady na projekt	80,0	100%	

C.3	Kľúčové politické a inštitucionálne reformy sledované projektom

41.	Projekt podporuje nasledujúce kľúčové oblasti politických a inštitucionálnych reforiem v systéme zdravotníctva:

•	rozvoj zdravotníckej politiky, legislatívy a podpornej infraštruktúry, ako aj posilnenie doteraz prijatých regulačných opatrení v oblasti financovania zdravotníctva a regulácie nákladov;
•	testovanie nových foriem riadenia nemocníc a poskytovania zdravotnej starostlivosti, ako aj reštrukturalizačných metód v dvoch vybraných regiónoch;
•	posilnenie inštitucionálnej kapacity pre zabezpečovanie kvality, akreditácie, udeľovania licenčného procesu a manažérskeho a organizačného rozvoja.

42.	Organizačné reformy. Vláda SR už odštartovala proces zväčšovania manažérskej autonómie pri riadení nemocníc prostredníctvom prenosu kompetencií a zodpovednosti na samosprávne regióny a obce. Tento proces by mal pokračovať zavedením adekvátnych motivačných a monitorovacích mechanizmov. V rámci navrhovaného Projektu modernizácie systému zdravotníctva sa to bude diať na dvoch frontoch:

•	V dvoch vybraných regiónoch budú za kontinuálnej účasti ministerstva zdravotníctva odskúšané rôzne formy a úrovne autonómie nemocníc;
•	Na druhej strane na národnej úrovni tento proces ministerstvu zdravotníctva pomôže vypracovať smernice a odporúčania pre ostatné regióny a vytvoriť legislatívne a regulačné prostredie podporujúce realizované zmeny.

43.	Reštrukturalizácia poskytovania zdravotníckych služieb. Napriek pokračujúcej optimalizácii siete zdravotníckych zariadení, väčšina nemocníc na Slovensku je relatívne veľká (500 a viac lôžok), pričom kapacita niektorých stále dosahuje viac ako tisíc lôžok.         Z fyzického hľadiska sú pre celý nemocničný systém príznačné predovšetkým staré budovy, často pôvodne určené na odlišné účely v inom období. Tieto budovy sa v mnohých prípadoch vyznačujú množstvom dysfunkčných alebo nevyužitých priestorov, napr. rozľahlými, prázdnymi chodbami, mnoholôžkovými izbami bez adekvátnych sociálnych zariadení, pričom ich vykurovanie a údržba sú veľmi nákladné. Existuje preto stále značný priestor na dosiahnutie väčšej efektívnosti reštrukturalizáciou v rámci nemocníc alebo skupín nemocníc. Cieľom navrhovaného projektu je zaviesť do nemocníc nové štruktúry a techniky riadenia, ktoré by umožnili poskytovať starostlivosť rovnakému (alebo i vyššiemu) počtu pacientov prostredníctvom vyváženej a modernizovanej infraštruktúry. Je teda možné zvýšiť mieru využitia a uzavrieť dysfunkčné a nevyužívané priestory.

44.	Rozvoj vhodnej štruktúry finančných a platobných incentív. Ako už bolo konštatované, financovanie rezortu zdravotníctva v minulosti prostredníctvom štátneho rozpočtu bolo riešené formou „zvyškového rozpočtu“, ktorý nezohľadňoval skutočné potreby v regulovaných nákladoch zdravotníckych zariadení. Na druhej strane ministerstvo zdravotníctva v ostatnom období pripravilo, resp. aj realizovalo viaceré reformné opatrenia (uvedené v ods. 23) zamerané na uzatvorenie systému financovania. Navrhovaný projekt ich  posilní ďalším zvyšovaním motivácie ku kvalite poskytovaných zdravotníckych služieb prostredníctvom financovania rozvoja progresívneho systému úhrad za poskytovanie zdravotnej starostlivosti formou DRG a vytvorenia podpornej infraštruktúry pre efektívne fungovanie takéhoto systému.
 
45.	Posilnenie inštitucionálnej kapacity a stanovenie jasných princípov a mechanizmov pre zabezpečovanie kvality a kontinuálneho manažérskeho a organizačného rozvoja.      V súčasnosti v Slovenskej republike absentuje adekvátne fungujúca inštitúcia, ktorá by bola relatívne nezávislá od ministerstva zdravotníctva, ako je tomu  iných vyspelých krajinách,      a ktorá by bola poverená stanovovaním kvalitatívnych štandardov pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti a presadzovala ich dodržiavanie. Okrem toho prakticky neexistujú dostatočne relevantné nástroje na meranie výkonu poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Podobne absentuje vhodná infraštruktúra kapacitne schopná a poverená kontinuálnym rozvíjaním a realizáciou komplexnej a koherentnej stratégie manažérskeho a organizačného rozvoja zdravotníckeho systému, ktorá by podporovala dosahovanie cieľov transformácie        a kontinuálnej modernizácie zdravotníctva. Novovytvorený Inštitút pre zabezpečovanie kvality a manažment v zdravotníctve bude túto úlohu plniť prostredníctvom: (i) tvorby, šírenia a pravidelnej aktualizácie nových štandardných terapeutických postupov (klinických smerníc/protokolov); (ii) tvorby a aktualizácie kvalitatívne a výkonovo orientovaných kritérií pre udeľovanie licencií a akreditáciu poskytovateľov zdravotnej starostlivosti; (iii) unifikácie licenčného procesu; a (iv) tvorby, aktualizácie a realizácie koherentnej stratégie manažérskeho a organizačného rozvoja systému zdravotníctva.

C.4	Prínosy a cieľové skupiny 

Cieľová skupina	Prínosy	
		
Experti rozhodujúci 
o zdravotníckej politike
a mienkotvorcovia 
(vláda, MZ SR, atď.)		Rozvinie sa progresívny systém úhrad za poskytovanie zdravotnej starostlivosti formou DRG          a vytvorí sa podporná infraštruktúra pre jeho fungovanie, čo prispeje k zvyšovaniu motivácie ku kvalite                   a k zastaveniu akumulácie dlhov v zdravotníckom systéme a prinesie zvýšenie efektívnosti. 
	Reforma zdravotníctva sa stane multidisciplinárnou činnosťou angažujúcou ekonómov, finančných manažérov, dátových analytikov, právnikov a ďalších nemedicínskych špecialistov, ktorí budú podporovať tvorcov zdravotníckej politiky a medicínsku komunitu      v ich úsilí o kontinuálne zlepšovanie finančnej udržateľnosti a responzívnosti zdravotníckych služieb.
	V dvoch skúšobných regiónoch sa celoplošne eliminujú/redukujú finančné deficity.
	
Zdravotnícki
pracovníci		Príležitosti zlepšiť kvalitu (napr. modernejšími klinickými postupmi, lepšie riadenými zdrojmi)                v nepriaznivej finančnej situácii zvýšia pracovnú spokojnosť.
	Efektívnejšie využívanie fyzického kapitálu (budov, zariadenia) prinesie úspory, ktoré bude možné použiť na zlepšenie úrovne odmeňovania.
	Posilňovanie systému dohodovania kontraktov        a platieb podľa výkonov zvýšia motiváciu zdravotníckych zariadení k dosahovaniu dobrých výsledkov. 

Obyvateľstvo
v skúšobných regiónoch		Skráti sa priemerná dĺžka hospitalizácie, zvýši sa produktivita zdravotníckych služieb.
	V dlhodobejšej perspektíve efektívnejší zdravotnícky systém a zdokonalené manažérske zručnosti udržia fungovanie zdravotníctva na vyššej úrovni výkonu a kvality aj v čase, keď už prostriedky z projektu budú vyčerpané.
	
Spoločnosť ako celok		Kvalita zdravotnej starostlivosti bude lepšie garantovaná a výkon nemocníc prísnejšie monitorovaný.
	Nepriamo, zlepší sa prostredie zdravotníckej politiky, MZ SR bude lepším vodcom transformácie, lepšie nástroje pre riadenie vytvorené v rámci projektu by mali prispieť k redukcii finančných napätí v rezorte zdravotníctva a uvoľniť dodatočné zdroje na ďalšie zdokonaľovanie kvality zdravotnej starostlivosti.
	Ak budú k dispozícii ďalšie zdroje (cez následné projekty Svetovej banky alebo z iných zdrojov), získané skúsenosti bude možné aplikovať za účelom akcelerácie modernizácie v ostatných regiónoch. 	

C.5	Inštitucionálne a implementačné zabezpečenie

46.	Výkonný orgán. Výkonným orgánom navrhovaného projektu bude Ministerstvo zdravotníctva SR a činnosti súvisiace s manažmentom projektu bude vykonávať Projektová koordinačná jednotka pri MZ SR (PCU), ktorá už bola zriadená pre potreby realizácie prebiehajúceho PHRD grantu určeného na pomoc pri príprave navrhovaného projektu.        PCU bude zodpovedná za celkovú administráciu a bude koordinovať realizáciu všetkých aktivít projektu, ktoré budú vykonávať súkromné firmy, lokálni a medzinárodní konzultanti, univerzity a mimovládne organizácie na základe zmlúv s ministerstvom zdravotníctva.           S cieľom zabezpečiť priame prepojenie aktivít projektu s prácou vlády bude (podobne ako      v prípade prebiehajúceho PHRD grantu) vytvorená pracovná skupina pozostávajúca                z kľúčových vyšších predstaviteľov Ministerstva zdravotníctva SR, Kancelárie podpredsedu vlády SR pre ekonomiku, Ministerstva financií SR, Všeobecnej zdravotnej poisťovne, resp. ďalších relevantných vládnych inštitúcií alebo stavovských organizácií. Vedúci PCU bude podávať správy priamo pracovnej skupine a ministrovi zdravotníctva. Minister zdravotníctva bude vláde SR zodpovedať za úspešnú realizáciu a efektívne využitie prostriedkov projektu.

47.	Implementácia a manažment projektu. PCU, ktorá momentálne slúži ako implementačná agentúra prebiehajúceho PHRD grantu je fyzicky lokalizovaná v budove     MZ SR a je vedená generálnym riaditeľom Sekcie stratégie zdravotnej starostlivosti Ministerstva zdravotníctva SR. Pracovná skupina vytvorená pre dohľad nad realizáciou PHRD grantu dohliada a monitoruje fungovanie PCU a prijíma a schvaľuje všetky dôležité strategické rozhodnutia. Takéto inštitucionálne usporiadanie v prípade navrhovaného projektu zabezpečí vhodnú rovnováhu medzi relatívnou nezávislosťou PCU v zmysle každodennej administratívnej a koordinačnej práce (fungovanie na základe ministrom zdravotníctva schváleného štatút) a odborným monitorovaním kľúčovými inštitúciami (MZ SR, MF SR, Kancelária podpredsedu vlády SR pre ekonomiku, zdravotné poisťovne, stavovské organizácie, atď.), ktorých predstavitelia budú zastúpení v pracovnej skupine.  

48.	Plán implementácie projektu a operatívna príručka. Plán implementácie projektu    a operatívna príručka sa vypracujú počas posudzovacej misie Svetovej banky po schválení definitívneho návrhu projektu vládou SR.

49.	Sociálne hodnotenie.	Dá sa očakávať, že intervencie projektu do zdravotníckeho systému, predovšetkým reštrukturalizácia poskytovania zdravotnej starostlivosti                     v nemocniciach môže mať veľký dosah na rôzne záujmové skupiny, vrátane zamestnancov reštrukturalizovaných nemocníc, ako aj obyvateľstva spádových oblastí dotknutých projektom. Potenciálne sociálne dosahy projektu budú zhodnotené v rámci prípravy definitívneho návrhu projektu s cieľom identifikovať a podniknúť adekvátne kroky na posilnenie pozitívnych a zmiernenie nepriaznivých vplyvov navrhovaného projektu.

50.	Obstarávanie. Administráciu obstarávacích aktivít bude vykonávať jeden stály konzultant PCU pre obstarávanie, vyškolený v pravidlách obstarávania Svetovej banky. Profesionálnu kapacitu PCU zabezpečiť proces obstarávania v rámci projektu posúdi určený špecialista pre obstarávanie Svetovej banky počas posudzovacej misie. Personálne zloženie výberových komisií bude schvaľovať pracovná skupina,v ktorej budú zastúpení predstavitelia všetkých kľúčových inštitúcií. 

51.	Preverovanie projektu. Projekt bude každoročne preverovaný, vrátane auditu obstarávania, nezávislou audítorskou agentúrou prijateľnou pre Svetovú banku. Zabezpečenie s tým súvisiacich poradenských služieb a samotný finančný audit a audit obstarávania sa uskutočnia každý rok počas trvania projektu do 30. júna a tiež po skončení projektu. Svetová banka bude vyžadovať stanovisko audítorov k finančným výkazom projektu v súlade              s medzinárodnými účtovnými štandardmi; stanovisko k stavu výdavkov a používaniu zvláštneho účtu projektu. Súčasťou auditu bude aj identifikovanie akýchkoľvek potenciálnych nedostatkov a navrhnutie spôsobov na ich odstránenie.  

52.	Monitorovanie a hodnotenie. Ministerstvo zdravotníctva bude zodpovedné za monitorovanie a hodnotenie projektu na základe stanovených výkonových ukazovateľov projektu. Projektová koordinačná jednotka bude Svetovej banke pravidelne predkladať   priebežné správy, vrátane monitorovania jednotlivých ukazovateľov. Zvláštny dôraz bude kladený na periodické meranie a posudzovanie finančného výkonu nemocníc (alebo skupín nemocníc) zapojených do projektu. Okrem toho sa prostredníctvom prieskumov verejnej mienky bude hodnotiť dosah projektu na spokojnosť užívateľov zdravotníckych služieb.     

D.	Odôvodnenie projektu

D.1	Zvažované alternatívy projektu a dôvody pre ich zamietnutie

53.	Nulová alternatíva. Vládne “Transformačné kroky v rezorte zdravotníctva na roky 1999-2002” identifikovali mnohé zo základných prvkov nevyhnutného programu reformy zdravotníctva a ministerstvo zdravotníctva už pripravilo a realizovalo množstvo reformných opatrení. Avšak proces transformácie koncepcií reformy zdravotníctva do efektívnych operatívnych programov v sebe nesie mnohé riziká. Cena za učenie na vlastných chybách je vysoká, ale stále sa jej nedokážu vyhnúť dokonca ani najbohatšie štáty. V Slovenskej republike pretrvávajúce finančné problémy zdravotníckeho systému, vyznačujúce sa protestnými akciami lekárnikov a rastúcou nespokojnosťou zdravotníckych odborníkov, vyvolávajú potrebu posilnenia efektu doteraz prijatých  a realizáciu niektorých ďalších, najmä investične náročných reformných opatrení zameraných na odstraňovanie štrukturálnych nedostatkov zdravotníckeho systému. Okrem toho všeobecné makroekonomické kritériá         a deficit verejných výdavkov stanovené Maastrichtskou zmluvou predstavujú dôležité kritériá      v procese prístupu Slovenska do EÚ, čo podčiarkuje potrebu kontinuálne modernizovať zdravotníctvo aj z ďalšieho pohľadu. Bez projektu budú chýbať minimálne tri kriticky dôležité vstupy potrebné pre posilnenie doteraz prijatých opatrení v rámci reformy zdravotníctva na Slovensku a tým zvýšenie šancí na úspech, konkrétne: (i) odborná pomoc      a tréning exponujúci slovenských zdravotníckych expertov a tvorcov zdravotníckej politiky skúsenostiam a poznatkom z iných krajín; (ii) trvanlivosť reforiem podporená medzinárodnou zmluvou, ktorá pomôže vyhnúť sa náhlym zmenám v hlavnom smerovaní zdravotníckej politiky a (iii) sprostredkovanie konsenzu medzi početnými záujmovými skupinami neutrálnou inštitúciou.

54.	Zdravotnícky projekt zameraný na rómsku populáciu. Situácia rómskeho obyvateľstva na Slovensku sa v porovnaní so susednými krajinami javí ako kritická. Nezamestnanosť, negramotnosť a problémy s bývaním prevažujú práve v rómskej časti populácie. Napriek tomu, že nie sú dostupné výsledky žiadnej špecifickej štúdie zameranej na zdravotný stav Rómov, na základe maďarských skúseností sa dá predpokladať, že stredná  dĺžka života pri narodení je u rómskeho obyvateľstva o 5 – 10 rokov kratšia ako u väčšinovej populácie. Rómska problematika pritiahla rastúcu pozornosť predovšetkým v súvislosti           s emigráciou do Fínska, Kanady a ďalších západných krajín a v dôsledku ostrej kritiky Slovenska zo strany Európskej únie v jej pravidelnej správe o Slovensku. Z týchto dôvodov sa alternatíva projektu zameraného na Rómov diskutovala a objavila aj v Stratégii pomoci krajine (CAS). Táto alternatíva sa však tiež javí ako nevhodná, čiastočne z dôvodu  nepriaznivého finančného stavu rezortu, čiastočne kvôli technickej obtiažnosti zostavenia       a implementácie takého projektu. Predovšetkým je nemožné (a zbytočné) diferencovať “zdravie Rómov” od “zdravia sociálne slabých”. Okrem toho izolované riešenie tejto problematiky, len z jedného uhla, je nerealistické. Riešeniu zdravotných problémov rómskeho obyvateľstva sa nie je možné venovať bez zmeny ďalších aspektov, ako sú vzdelávanie, bývanie a zamestnanosť; a zdravotný stav sociálne slabých nie je možné zmeniť bez pokračovania hlbších štrukturálnych reforiem (napr. v oblasti verejného zdravotníctva, zdravotnej prevencie, atď.) zdravotníckeho systému.

55.	Typ úverového nástroja. Navrhovaný projekt bude financovaný tzv. štandardnou investičnou pôžičkou Svetovej banky (aktivity zamerané na budovanie inštitúcií a politiky), keďže očakávané náklady regionálnych úvodných investícií presiahnu limit 5 mil. USD stanovený pre tzv. učebnú investičnú pôžičku (LIL - learning investment loan) obvykle využívanú na skúšanie nových prístupov k riešeniu problémov.

56.	Veľkosť pôžičky. V raných štádiách diskusií o tomto projekte sa uvažovalo                  o objemovo podstatne väčšej pôžičke (okolo 150 mil. USD). Svetová banka i ministerstvo zdravotníctva sa však zhodli na tom, že Slovenská republika môže momentálne viac profitovať z relatívne menšej, jednoduchšie implementovateľnej pôžičky zameranej na odbornú pomoc v spojení s limitovanými investíciami určenými na modernizáciu prístupov       k poskytovaniu zdravotnej starostlivosti v dvoch skúšobných regiónoch. Za predpokladu úspešných výsledkov navrhovaného projektu, vrátane preukázateľne zlepšeného ekonomického výkonu nemocníc v dvoch vybraných regiónoch, možno neskôr zvážiť možnosti financovania celorepublikovej implementácie úvodne odskúšaných intervencií.

D.2	Hlavné projekty (ukončené a prebiehajúce) financované Svetovou bankou,
súvisiace s navrhovaným projektom	

57.	V decembri 1999 Medzinárodná banka pre obnovu a rozvoj (Svetová banka) so sídlom vo Washingtone poskytla vláde Slovenskej republiky prostredníctvom PHRD grantu č. TF026121 prostriedky japonskej vlády vo výške 509 400,- USD určené na pomoc pri príprave navrhovaného Projektu modernizácie systému zdravotníctva. Vzhľadom na prípravu navrhovaného projektu a časovému zdržaniu pri spúšťaní súčasných projektov v dôsledku procedurálnych otázok Svetová banka zmenila termín ukončenia čerpania grantu z pôvodného 31. decembra 2001 na 30. jún 2002.

58.	Z prostriedkov grantu bola zriadená Projektová koordinačná jednotka pri MZ SR a ďalej boli, resp. sú financované nasledujúce projekty:

(i)	Projekt 1: Porovnanie ekonomickej a liečebnej efektívnosti poskytovania zdravotnej starostlivosti prostredníctvom štátnych, budúcich verejnoprospešných a neštátnych zdravotníckych zariadení;
(ii)	Projekt 2: Projekcia trendov makroekonomického vývoja rezortu zdravotníctva              v strednodobom horizonte;
(iii)	Projekt 3: Analýza a rozvoj manažérskych informačných systémov v rezorte zdravotníctva;
(iv)	Projekt 4: Porovnávacia analýza štruktúry poskytovateľov ambulantnej a ústavnej zdravotnej starostlivosti;
(v)	Projekt 5: Analýza možností financovania prevencie.

D.3	Skúsenosti z podobných projektov zohľadnené v dizajne navrhovaného projektu

59.	Skúsenosti z iných zdravotníckych projektov v regióne strednej a východnej Európy. Všeobecnou charakteristikou zdravotníckych systémov vo všetkých krajinách bývalého socialistického bloku sú obmedzené zdroje a nadmerné kapacity. Okrem toho všetky uvedené krajiny majú zdravotnícke systémy výrazne zamerané na poskytovanie špecializovanej a ústavnej zdravotnej starostlivosti. Z týchto dôvodov sú reštrukturalizácia     a znižovanie kapacít na programe reforiem všetkých týchto tranzitívnych ekonomík. Z ich skúseností vyplývajú nasledujúce poučenia:

•	Reforma zdravotníctva je vlečúci sa spolitizovaný proces. Doterajšie očakávania vzhľadom na reformné procesy boli príliš optimistické ako zo strany Svetovej banky, tak zo strany klientských krajín.
•	Inštitucionálne aspekty. Inštitucionálne aspekty reformy sú rovnako dôležité ako odborne zdatné stratégie. Projekt modernizácie rezortu zdravotníctva je zameraný na budovanie inštitúcií a infraštruktúry a odbornú pomoc vláde i nemocniciam, avšak podporovanú limitovanými investíciami.
•	Informácie, konzultácie a vzdelávanie ostatných aktérov. Je nevyhnutné venovať väčšiu pozornosť politickej ekonómii reformy prostredníctvom marketingu reforiem tvorcom zákonov, medicínskej komunite a verejnosti. Svetová banka v spolupráci             s ministerstvom zdravotníctva už začala zapájať do riešenia reformných otázok aj ostatných zainteresovaných aktérov počas imlementácie PHRD grantu a tento proces by mal pokračovať aj v rámci navrhovaného projektu. Projekt by mal vlastne slúžiť ako nástroj  na stmelenie všetkých priamych i nepriamych aktérov reformy.
•	Príliš komplexný dizajn projektov. Projekty sú často príliš komplexné. Dochádza k tomu z dôvodu, že je prakticky nemožné vyčleniť zo zdravotníctva oblasti, ktoré by mohli byť izolovane efektívne reformované, bez zmien v ostatných prvkoch systému. Navrhovaný projekt sa snaží byť primerane selektívny a sústreďuje sa najmä na budovanie inštitúcií a infraštruktúry a poskytnutie odbornej pomoci, avšak podporené obmedzenými cielenými investíciami. 
•	Reštrukturalizácia nemôže byť nanútená zhora. Kľúčovým elementom procesu reštrukturalizácie je lokálna participácia. Bez adekvátnych incentív boli všetky reformné opatrenia v ostatných krajinách strednej a východnej Európy torpédované lokálnym odporom. Na druhej strane koordinácia a usmerňovanie celého procesu z najvyššej úrovne sú nepostrádateľné. Obidva uvedené aspekty sú zohľadnené v dizajne navrhovaného projektu.
•	Na dohľad nad projektmi musia byť vyčlenené primerané zdroje. Zapojenie skúsených expertov do supervízneho procesu značne zvyšuje pridanú hodnotu pomoci Svetovej banky. Obzvlášť to platí v prípade projektov odbornej pomoci.
•	Neoficiálne platby deformujú motivačné nástroje. Platobný systém, platobné mechanizmy a ďalšie motivačné nástroje zamerané na zvyšovanie efektívnosti, skracovanie dĺžky hospitalizácie a v konečnom dôsledku vedúce k optimalizácii zdravotníckeho systému sú deformované existujúcimi neoficiálnymi platbami. Tieto platby vytvárajú paralelnú motiváciu pre udržiavanie pacientov na lôžkach, zachovávanie počtu lôžok a produkovanie zbytočných výkonov. Navrhovaný projekt je zameraný na posilňovanie opatrení, ktoré eliminujú príčiny, nie iba symptómy takejto paralelnej motivácie.

D.4	Doterajšie kroky deklarujúce záujem SR o realizáciu projektu
v zdravotníctve s finančnou podporou Svetovej banky 
     
60.	Nasledujúce dokumenty a kroky vlády SR, resp. jej členov jasne deklarujú záujem Slovenskej republiky o potenciálnu realizáciu modernizačného projektu v zdravotníctve              s finančnou podporou Svetovej banky:

•	Vláda SR v októbri 1999 formálne prijala Transformačné kroky v rezorte zdravotníctva na roky 1999-2002 ako vládny politický dokument tvoriaci základ reformy zdravotníctva na Slovensku. Už v tomto dokumente sa medzi plánovanými krokmi uvádza možnosť uchádzať sa o pôžičku na financovanie vybraných prioritných oblastí;
•	V decembri 1999 Ministerstvo financií SR podpísalo medzinárodnú zmluvu medzi Slovenskou republikou a Svetovou bankou o poskytnutí japonského PHRD (Public Human Resource Development) grantu č. TF026121 vo výške 509 400,- USD, určeného na pomoc pri príprave projektu modernizácie rezortu zdravotníctva financovaného Svetovou bankou. Od uvedeného obdobia ministerstvo zdravotníctva postupne realizuje viaceré projekty (uvedené v časti D.2), ktorých výsledky pomáhajú pri príprave navrhovaného Projektu modernizácie systému zdravotníctva;
•	Vo februári 2001 Ministerstvo zdravotníctva SR v spolupráci s Kanceláriou podpredsedu vlády SR pre ekonomiku a so Svetovou bankou zorganizovalo diskusné fórum – seminár  o zdravotníckej politike zameraný na ujasnenie vízie ďalšej transformácie zdravotníctva na Slovensku, na ktorom zúčastnení prezentovali a prediskutovali svoje pohľady na pokračovanie a smerovanie reforiem;
•	V júni 2001 minister zdravotníctva listom formálne požiadal Svetovú banku o začatie príprav projektu modernizácie zdravotníctva;
•	V septembri 2001 minister zdravotníctva predstaviteľom misie Svetovej banky dal  prísľub prerokovať s ministerstvom financií možnosť vyčlenenia prostriedkov štátného rozpočtu na spolufinancovanie navrhovaného projektu s prípadným využitím prostriedkov z privatizácie zdravotníckych zariadení.

D.5	Pridaná hodnota spočívajúca v podpore navrhovaného projektu
Svetovou bankou 

61.	Slovenská republika by v prípade realizácie navrhovaného projektu profitovala              z nasledujúcej finančnej a odbornej pomoci, ktorú jej Svetová banka môže poskytnúť pri ďalšej reštrukturalizácii a modernizácii zdravotníckeho systému: 
 
•	Finančná podpora. Napriek tomu, že finančné prostriedky poskytnuté bankou by            z hľadiska celkových výdavkov štátu na zdravotníctvo boli relatívne nesignifikantné, ich pridaná hodnota by spočívala v: (i) poskytnutí štartovacieho kapitálu na odskúšanie na Slovensku zatiaľ netestovaných prístupov k reforme; (ii) katalyzovaní a stimulovaní prijatia politicky citlivých dlhodobých reformných stratégií; 
•	Odborná pomoc/medzinárodné skúsenosti. Svetová banka má rozsiahle skúsenosti        s poskytovaním asistencie vládam pri príprave a implementácii zdravotníckych reforiem ako v regióne strednej a východnej Európy, tak i na iných kontinentoch.
•	Analytická kapacita. Svetová banka vykonala signifikantné množstvo analytickej práce  v oblasti zdravotníckych reforiem a korporatizácie zdravotníctva. Tieto štúdie banke umožňujú poskytovať odporúčania ohľadne rôznych stratégií reformy a modernizácie zdravotníctva. 
•	Know-how v oblasti dizajnu a implementácie projektov.	Svetová banka má dlhoročné skúsenosti v oblasti (i) manažmentu projektov; (ii) poskytovania odbornej pomoci pri príprave projektov; (iii) asistencie pri konkurenciu zaručujúcom a transparentnom výbere medzinárodných a lokálnych konzultantov a dodávateľov.
•	Koordinácia aktérov. Svetová banka má výbornú pozíciu pre facilitovanie koordinácie rôznych aktérov majúcich vplyv na reformu zdravotníctva, čo sa ukázalo už počas seminára o smerovaní zdravotníckej politiky usporiadaného vo februári 2001. Vzhľadom k tomu, že reforma zdravotníctva má medzirezortný charakter, pre ministerstvo zdravotníctva je často ťažké nájsť cesty pre vedenie dialógu s predstaviteľmi ostatných rezortov. Pre dlhodobý úspech reformy je však nevyhnutná vnútorná koordinácia medzi parlamentom, ministerstvom financií, ministerstvom zdravotníctva, ministerstvom hospodárstva, odbormi, stavovskými organizáciami, regionálnymi samosprávami, súkromným sektorom, mimovládnymi organizáciami, atď.

E.	Predbežná analýza projektu

E.1	Ekonomická analýza

62.	Predbežná ekonomická analýza je v tomto štádiu použitá len pre validizáciu komponentu B navrhovaného projektu, keďže jeho ďalšie elementy (budovanie inštitúcií        a  odborná pomoc) predstavujú dlhodobé prínosy, ktoré sú ťažšie kvantifikovateľné. 

63.	Pre zdôraznenie ekonomickej opodstatnenosti navrhovaných investícií v uvádzacích regiónoch a stanovenie odhadu nákladov projektu prípravný projektový tím urobil predbežné kalkulácie nákladov a prínosov.

64.	Na základe týchto kalkulácií by investície v objeme 30 mil. USD do jedného regiónu mohli dosiahnuť vnútornú mieru návratnosti v rozpätí 9,5 – 21,4%, v závislosti od toho, ktoré regióny budú vybrané pre uvádzací projekt. Návratnosť investícií v takomto rozpätí sa            v rezorte zdravotníctva považuje za veľmi dobrú, berúc do úvahy množstvo nepriamych prínosov spojených s lepšou kvalitou zdravotnej starostlivosti, ktoré tieto kalkulácie nezachytávajú.

65.	Je veľmi dôležité hneď úvodom poznamenať, že tieto kalkulácie majú indikatívny charakter a po výbere regiónov bude v rámci prípravy definitívneho návrhu projektu vykonaná presná analýza. V rámci nej budú identifikované konkrétne výkonové ukazovatele založené na reálnych potrebách a analyzovaná existujúca fyzická infraštruktúra zdravotníckych zariadení.

66.	Analyzované sú len investície do uvádzacieho regiónu/regiónov, kde dôjde k vlastnej reštrukturalizácii, keďže je nemožné kvantifikovať prínosy, ktoré možno odvodiť                    z inštitucionálneho rozvoja. Napriek tomu je nevyhnutné zdôrazniť, že hoci tieto prínosy nemusia byť priamo kvantifikovateľné, prinášajú veľmi dôležitý pozitívny cash flow vo forme efektívnejšieho fungovania zdravotníckeho systému v dlhodobej perspektíve. Čo je dôležitejšie, inštitucionálny a infraštrukturálny rozvoj a odborná pomoc kladú základy            a konštituujú rámec pre maximálne využite prínosov kvantifikovaných ďalej.

67.	Z dôvodu zachovania reálnosti, projektový tím pri tejto predbežnej analýze vychádzal len z minimálneho počtu predpokladov ohľadne zmien výkonových ukazovateľov                vo vybraných regiónoch, konkrétne:

•	Výdavky nemocníc na lieky sa znížia o 20%;
•	Náklady nemocníc na energie sa znížia o 30%;
•	Rôzne ostatné náklady (napr. náklady na hospodársku dopravu a ďalšie prevádzkové náklady) sa znížia o 30%.

68.	Náklady na lieky v Slovenskej republike patria medzi najvyššie na svete, a to ako          v absolútnych, tak i v relatívnych číslach. Na farmaceutické výrobky sa spotrebuje vyše jedna tretina celkových výdavkov na zdravotníctvo. Očividne tu existujú rozsiahle možnosti riešenia tohto problému na úrovni nemocníc a obmedzenia výdavkov nemocníc na lieky.

69.	Očakávaná redukcia prevádzkových nákladov vyplýva z čiastočných zatvorení/zrušení prevádzok v procese reštrukturalizácie. V dôsledku investícií (napr. do dennej chirurgie           a rozvoja iných ambulantných foriem starostlivosti) bude možné súčasné postupy vykonávané na ústavnej báze poskytovať ambulantne alebo prinajmenšom so skrátenou dĺžkou hospitalizácie, prípadne v domácom prostredí. Okrem toho, vzhľadom na už v súčasnosti často nízku mieru obložnosti, výsledkom takejto modernizácie bude ešte viac prebytočných priestorov. To umožní zatvorenie niektorých častí (pavilónov a samostatných budov) nemocníc a tým dosiahnutie úspor na prevádzkových nákladoch.

70.	Predbežné kalkulácie sú extrémne konzervatívne, keďže nepostihujú výdavkovo najväčšiu položku: mzdy (okolo 40% všetkých výdavkov nemocnice). To znamená, že aj       v prípade prepúšťania v dôsledku reštrukturalizácie, dosiahnuté úspory bude možné (a mali by sa) použiť na kompenzáciu relatívne nízkych miezd ostávajúceho zdravotníckeho personálu. Naviac položky nákladov na údržbu a administratívu boli považované za nedotknuté, hoci   potreba určitej optimalizácie je aj v tomto smere zjavná. 

71.	Je veľmi dôležité ujasniť, že zámerom tohto projektu nie je smerovať finančné zdroje preč z rezortu zdravotníctva alebo daného regiónu, ale umožniť využitie úspor na zlepšenie zdravotnej starostlivosti v Slovenskej republike. Dlhodobé prínosy reštrukturalizácie vyplynú zo zníženia nákladov vyvolaného optimalizáciou poskytovania zdravotnej starostlivosti.        Z krátkodobého hľadiska však skrátená doba hospitalizácie nemôže mať výrazný dosah, keďže väčšina nákladov nemocníc je fixných, lebo úhrady nie sú priamo viazané na výkony.

72.	Predbežné kalkulácie vychádzajú z údajov z vybraných nemocníc I., II. a III. typu. Napriek tomu, že nemocnice vybrané do vzorky nemožno z prísne štatistického hľadiska vnímať ako reprezentatívne, pre potreby predbežnej analýzy je dostačujúce považovať ich za priemerné nemocnice. Aplikáciou definovaných predpokladov na vybranú vzorku sme dospeli k nasledujúcim výsledkom.

VÝDAVKY
(v SKK)	Mzdy	Lieky	Krv
a ŠZM	Prádlo
a strava	Údržba	
NsP I. typu	
Pôvodne	  21 423 395	  6 248 022	n/a	n/a	  855 103	
Po reštruktur.	  21 423 395	  4 998 418	n/a	n/a	  855 103	
Úspory	                  0	  1 249 604			             0	
NsP II. typu	
Pôvodne	  73 212 128	13 673 728	14 033 336	  8 832 448	2 772 813	
Po reštruktur.	  73 212 128	10 938 982	14 033 336	  8 832 448	2 772 813	
Úspory	                  0	  2 734 746	                0	                0	              0	
NsP III. typu	
Pôvodne	163 575 844	41 530 787	25 228 417	28 812 383	6 526 386	
Po reštruktur.	163 575 844	33 224 630	25 228 417	28 812 383	6 526 386	
Úspory	                  0	  8 306 157	                0	                0	              0	
	
VÝDAVKY
(v SKK)	Energie	Administrat.	Ostatné náklady*	CELKOM		
NsP I. typu	
Pôvodne	  1 071 633	n/a	26 089 413	  55 687 596		
Po reštruktur.	     750 164	n/a	18 262 589	  46 289 669		
Úspory	     321 499		  7 826 824	    9 397 927		
NsP II. typu	
Pôvodne	17 712 255	  17 263 220	51 605 468	199 105 396			
Po reštruktur.	12 398 579	  17 263 220	36 123 828	175 575 334		
Úspory	  5 313 677	                  0	15 481 640	  23 530 063		
NsP III. typu	
Pôvodne	16 763 045	134 003 030	n/a	416 439 892		
Po reštruktur.	11 734 132	  93 802 121	n/a	362 903 912		
Úspory	  5 028 914	  40 200 909		  53 535 980		

74.	Vychádzajúc z distribúcie nemocníc s poliklinikami I., II. a III. typu v 8 regiónoch Slovenska je možné predbežne kalkulovať s nasledujúcimi úsporami.

Región	Nemocnice s poliklinikou	Potenciálne	
	I. typu	II. typu	III. typu	úspory (v SKK)	
Bratislavský	1	2	1	n/a	
Trnavský	1	4	1	   157 054 157	
Trenčiansky	6	2	1	   156 983 668	
Nitriansky	3	4	1	   175 850 011	
Žilinský	0	5	1	   171 186 292	
Banskobystrický	6	6	1	   251 103 918	
Prešovský	4	7	1	   255 838 126	
Košický	4	4	1	   185 247 938	
NsP celkom	25	34	8	1 353 264 111	

75.	Na základe týchto predbežných kalkulácii sa bezprostredné priame ročné úspory, ktoré možno dosiahnuť v regióne, pohybujú v rozpätí cca 150 - 250 mil. slovenských korún, t. j. približne 3,1 – 5,2 mil. USD (prepočítané priemerným kurzom USD/SKK za december 2001, zdroj NBS).

76.	Vzhľadom na navrhovanú výšku investície 30 mil. USD do jedného regiónu by táto mala vnútornú mieru návratnosti v rozpätí 9,5% – 21,4%, v závislosti od toho, ktoré regióny by boli vybrané. Je zrejmé, že objem investícií môže variovať v závislosti od počtu nemocníc    v danom regióne; stavu existujúcej infraštruktúry, atď. Miera vnútornej návratnosti tohto rozsahu sa však v rezorte zdravotníctva považuje za veľmi dobrú, ako je podrobnejšie vysvetlené v ods. 64.

77.	Ďalší postup. Po výbere skúšobných regiónov vládou SR sa v rámci prípravy definitívneho návrhu projektu vo vybraných nemocniciach vykoná komplexá analýza              s využitím porovnávania (benchmarking) voči súboru štandardných kritérií pre určovanie optimálnej siete zdravotníckych zariadení, ktorý bude aktualizovaný na základe výsledkov  porovnávacej analýzy kritérií a metodológie pre určovanie štruktúry poskytovateľov zdravotnej starostlivosti vypracovanej v rámci Projektu 4 prípravného PHRD grantu. Na základe týchto benchmarkov sa dohodnú cieľové ukazovatele, vrátane progresie rastu,            s každou vybranou nemocnicou. Na základe takto stanovených cieľov sa pre nemocnice pripravia modernizačné plány projikujúce budúce náklady a výnosy. Tieto údaje sa použijú na vykonanie presnejšej analýzy nákladov a prínosov, ktorá zohľadní špecifiká vybraného regiónu.

78.	Analýza nákladov a prínosov sa vykoná s cieľom testovania ekonomickej odôvodnenosti uvádzacieho projektu. Na základe konkrétnych výkonových ukazovateľov, kvantifikovaných v rámci posudzovania projektu, sa vypracujú projekcie možnej výšky priamych úspor dosiahnuteľných skrátením dĺžky hospitalizácie, redukciou nákladov na energie, znížením počtu hospitalizovaných pacientov, atď. Hoci projikovaný príjem konkrétnej nemocnice bude závisieť od typu používaných platobných mechanizmov v danom čase v Slovenskej republike, pre účely týchto indikatívnych kalkulácií sme vychádzali            z historických rozpočtov nemocníc. Vypočítané náklady na jednej strane budú porovnané        s plánovanými investíciami na strane druhej.Ekonomická analýza tak bude pomocným nástrojom pre určenie definitívnej výšky investičného komponentu B.3 projektu, keďže plánované investície do zdravotníckych zariadení by nemali prevážiť projektované maximálne dosiahnuteľné prínosy.

E.2	Finančná analýza

79.	Detailná finančná analýza, vrátane ekonomických vplyvov projektu, bude vypracovaná v rámci prípravy definitívneho návrhu projektu po schválení predbežného koncepčného zámeru vládou Slovenskej republiky.

80.	Spolufinancovanie projektu. Táto otázka bude riešená pri vypracovávaní defintívneho návrhu projektu na základe rokovaní so Svetovou bankou. Konkrétna forma a výška spoluúčasti nie je fixne stanovená, keďže  úverové podmienky sa dohodujú individuálne. V žiadnom prípade však nejde o lokálne spolufinancovanie v pomere 1:1. Mieru spoluúčasti na nákladoch projektu je možné znížiť na minimum, napríklad v otázke miestnych daní. Jednou z alternatív je financovanie miezd pracovníkov pracujúcich na administrácii pôžičky prostredníctvom rozpočtovej kapitoly Ministerstva zdravotníctva SR. Ďalšou možnosťou je nasledovať príklad Poľskej republiky, kde v rámci projektu štát pri nákupe sanitiek zrušil daň. Vzhľadom na potrebu financovania lokálnych daní z domácich prostriedkov miera spolufinancovania projektov financovaných Svetovou bankou sa obvykle pohybuje v rozpätí 10% – 15%. V každom prípade, vzhľadom na fakt, že táto otázka už spôsobila značné problémy pri riešení PHRD grantu, je potrebné dosiahnuť v nej jasnú dohodu ešte pred začatím projektu.

E.3	Odborná analýza

81.	Nedoriešenými odbornými otázkami ostávajú:

•	Vytvorenie optimálnej podpornej štruktúry pre zavedenie systému úhrad za poskytovanie zdravotnej starostlivosti formou DRG. Neexistuje nijaký dokonalý platobný mechanizmus, ktorý by bol bez akýchkoľvek nevýhod, preto je dôležité nájsť pokiaľ možno najoptimálnejšiu formu podpornej štruktúry nevyhnutnej pre efektívne fungovanie uvedeného systému.
•	Nájdenie optimálnej formy autonómie nemocníc. Prebiehajúci PHRD grant sa zaoberá porovnávaním silných a slabých stránok rôznych foriem a rozsahu autonómie nemocníc na Slovensku (porovnanie ekonomickej a liečebnej efektívnosti poskytovania zdravotnej starostlivosti prostredníctvom štátnych, budúcich verejnoprospešných a neštátnych zdravotníckych zariadení). Navrhovaný projekt nadviaže na výsledky tejto analýzy, pričom otázka autonómie by mala byť posudzovaná vzhľadom na nasledujúce dimenzie manažmentu nemocníc: (i) riadenie kapitálu; (ii) riadenie ľudí; (iii) riadenie financií;         (iv) riadenie poskytovaných služieb; (v) riadenie informácií a (vi) riadenie komunikácie.
•	Plán ľudských zdrojov.	Jedným z očakávaných dosahov reštrukturalizácie nemocníc môže byť prepustenie určitého počtu zdravotníckych pracovníkov. Hoci nepôjde               o početne významnú redukciu, následná implementácia budúcich modernizačných opatrení pravdepodobne prinesie prepúšťanie v podstatne väčšom rozsahu. Z uvedených dôvodov je preto potrebné už v tomto štádiu vypracovať primerané stratégie pre zvládnutie nadbytočného personálu: rekvalifikácia, tréning, preloženie, predčasný odchod do dôchodku, vyplatenie odstupného, atď.
•	Informovanie verejnosti o reštrukturalizácii. Úspech modernizačných opatrení vo veľmi veľkej miere závisí od politickej podpory. Na druhej strane na politickú podporu významne vplýva verejná mienka. Je preto nanajvýš dôležité, aby si vybrané uvádzacie regióny v spolupráci s ministerstvom zdravotníctva vypracovali komunikačnú stratégiu informovania a vzdelávania verejnosti a ostatných zainteresovaných aktérov o dôvodoch reformy v nemocniciach a jej očakávaných dosahoch na celý systém a na ich životy.

E.4	Inštitucionálna analýza

82.	Manažment projektu. Pri ministerstve zdravotníctva bola zriadená Projektová koordinačná jednotka (PCU), ktorá v súčasnosti slúži ako implementačná agentúra prebiehajúceho PHRD grantu. Vzhľadom na relatívne malý finančný objem PHRD grantu, pre PCU momentálne pracujú dvaja stáli konzultanti, ktorých kontrakty boli predĺžené          do 30. júna 2002, t. j. do termínu ukončenia implementácie grantu. V prípade realizácie navrhovaného projektu od roku 2003 tak ministerstvo zdravotníctva bude musieť zabezpečiť personálne preklenutie časového obdobia od ukončenia grantu po začiatok implementácie Projektu modernizácie rezortu zdravotníctva. Vychádzajúc zo skúseností okolitých krajín        s administráciou projektov financovaných prostredníctvom pôžičky Svetovej banky je zrejmé, že v prípade realizácie navrhovaného projektu bude tiež nevyhnutné zásadné personálne posilnenie Projektovej koordinačnej jednotky.  

83.	Obstarávanie v rámci projektu. Obstarávanie tovarov a služieb pre aktivity financované z navrhovaného projektu sa riadi príslušnými smernicami Svetovej banky pre obstarávanie tovarov a pre obstarávanie poradenských služieb. Podrobnosti stanoví medzinárodná zmluva o pôžičke. Podobne ako pri spolufinancovaní projektu, aj pri tejto otázke je nevyhnutné pred začatím projektu jednoznačne riešiť problematiku súladu smerníc Svetovej banky s platným právnym poriadkom Slovenskej republiky vzhľadom na problémy, ktoré v tejto súvislosti vznikli pri implementácii PHRD grantu.

84.	Finančný manažment projektu. Podrobné požiadavky na finančný manažment projektu stanoví medzinárodná zmluva o pôžičke. Aj v tejto súvislosti je však potrebné vopred jednoznačne riešiť otázku súladu požiadaviek Svetovej banky s platným právnym poriadkom Slovenskej republiky.

E.5	Sociálna analýza

85.	Hlavné sociálne riziká predstavujú: (i) dočasná neistota medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a jej spotrebiteľmi (príslušnou populáciou) počas tranzitívnych fáz reštrukturalizácie; a (ii) strata zamestnania určitej skupiny zdravotníckych pracovníkov          v dôsledku vnútornej reštrukturalizácie.

86.	Slovenská republika, podobne ako všetky bývalé socialistické štáty, si za sociálny cieľ zdravotníckeho systému zvolila univerzálny prístup k zdravotnej starostlivosti. Tento však deformuje existencia neoficiálnych platieb a nedostatok finančných zdrojov. Neoficiálne platby sú kulturálne hlboko zakorenené a existovali dokonca ešte pred obdobím socializmu, už v časoch bývalej rakúsko-uhorskej monarchie. Aktivity projektu - ako podpora rozvoja progresívnych platobných mechanizmov a zmena riadenia nemocníc a nemocničného personálu - môžu výskyt neoficiálnych platieb znížiť, ale seriózne zvládnutie tohto problému bude vyžadovať podstatne rozsiahlejšie reformy v zdravotníctve (a v celej ekonomike). Je zrejmé, že uvedený problém nie je možné vyriešiť za noc zavedením vybraných reformných opatrení a potlačenie tohto fenoménu v našom regióne bude vyžadovať čas a kontinuálne úsilie. 	

87.	Už počas implementácie PHRD grantu sa podarilo naštartovať veľmi dôležitý konzultačný proces zapojením prestaviteľov ministerstva zdravotníctva, ministerstva financií, kancelárie podpredsedu vlády pre ekonomiku a Všeobecnej zdravotnej poisťovne do pracovnej skupiny určenej pre odborný dohľad nad realizáciou projektov financovaných         z grantu. Predpokladáme pokračovanie existencie podobného konzultačného fóra aj počas implementácie navrhovaného projektu.

88.	Okrem toho, po identifikovaní dvoch skúšobných regiónov bude nadviazaná úzka spolupráca s nemocnicami, ktoré budú projektom najviac dotknuté. Reštrukturalizačné/ modernizačné plány týchto zdravotníckych zariadení sa môžu vypracovať napríklad na základe opakujúcich sa, participatívnych konzultácií Svetovej banky, ministerstva zdravotníctva a manažérov týchto zariadení. Okrem toho sa využijú prieskumy verejnej mienky na posúdenie dosahu projektu na spokojnosť spotrebiteľov zdravotníckych služieb.

89.	Bezprostredne po tom, ako budú k dispozícii výsledky prvého hodnotenia                      a monitorovania, bude usporiadané diskusné fórum za účasti všetkých hlavných aktérov rezortu zdravotníctva. Ministerstvo zdravotníctva by už v tomto štádiu mohlo začať                s hodnotením nových modernizačných opatrení a šírením výsledkov.  

F.	Udržateľnosť a riziká projektu

F.1	Udržateľnosť

90.	Tento aspekt bude posudzovaný v dvoch rovinách: (i) dosahu reštrukturalizačných aktivít na udržateľnosť nemocníc v skúšobných regiónoch; a udržateľnosti odbornej pomoci      a činnosti v oblasti budovania inštitúcií a podpornej infraštruktúry na národnej úrovni.

91.	Udržateľnosť nemocníc v skúšobných regiónoch. Otázka udržateľnosti predstavuje jadro celého navrhovaného projektu. Ústredným cieľom reštrukturalizácie nemocníc                v skúšobných regiónoch bude urobiť poskytovanie zdravotníckej starostlivosti udržateľnejšie z dlhodobého hľadiska, pri súčasnom zlepšení kvality starostlivosti poskytovanej                    v nemocniciach. Strategické voľby formulované v časti B.3 tohto dokumentu boli vybrané na základe očakávania, že prispejú k dosiahnutiu uvedeného cieľa. Vzhľadom k tomu budú investície smerovať len do tých nemocníc, ktorých existencia bude odôvodnená na základe aktualizovaného plánu optimálnej siete zdravotníckych zariadení zostaveného s využitím návrhov súboru kritérií vypracovaných v rámci prebiehajúceho PHRD grantu. Naviac nemocnice budú ministerstvu zdravotníctva, resp. vláde SR a Svetovej banke musieť predložiť reštrukturalizačné plány, ktoré budú posúdené na základe ich dosahu na dlhodobé investície a bežné výdavky. Toto posúdenie sa vykoná ex-ante ako podmienka uvoľnenia finančných zdrojov z projektu vyčlenených na reštrukturalizáciu a tiež ex-post prostredníctvom štúdií zameraných na hodnotenie navrhovaného projektu. Ako nástroj na projikovanie efektu navrhnutej vnútornej reštrukturalizácie, ako aj na zhodnotenie jej skutočného dosahu na dlhodobé investičné a bežné výdavky, bude slúžiť model ekonomickej analýzy.

92.	Udržateľnosť činnosti novozriadeného Inštitútu a telemedicínskych konzultačných systémov. Nové metodológie a štandardné terapeutické postupy vypracované Inštitútom pre zabezpečovanie kvality a manažment v zdravotníctve budú posúdené na báze nákladovej efektívnosti a ďalšími ekonomickými metódami hodnotenia. V rámci projektu sa pre Inštitút vytvoria tréningové programy v používaní týchto ekonomických hodnotiacich metód              a výskumné programy aplikujúce tieto metódy – všetko s cieľom rozvoja vlastných kapacít Inštitútu na vykonávanie takýchto hodnotení. Podobne sa vytvoria nástroje na ekonomické hodnotenie efektu využívania novozriadených telemedicínskych konzultačných systémov.

93.	Udržateľnosť a vládna stratégia. Výsledky projektu budú v dlhodobej perspektíve udržateľné len za predpokladu, že nasledujúca vláda SR bude pokračovať v aktívnej podpore myšlienky ďalšieho posilňovania komplexných a serióznych zdravotníckych reforiem                a modernizácie v celej krajine. Vzhľadom na to by sa hlavné zásady zdravotníckej politiky Slovenska mali ďalej rozvíjať, operacionalizovať a mali by sa v nich zohľadniť aj výsledky navrhovaného projektu. V takom prípade by projekt vybudoval solídny základ - ako v zmysle nákladovej efektívnosti, tak i racionálnej organizácie zdravotníckych služieb – pre ďalšiu implementáciu dlhodobých reforiem plánovaných slovenskou vládou.

F.2	Kritické riziká

Riziko	Rating	Opatrenie zmierňujúce riziko 	
			
Od výstupov k cieľom			
			
Finančná kríza
v rezorte zdravotníctva 
sa výrazne prehĺbi.	

P	

Lepšie finančné riadenie môže zmierniť dosah finančnej krízy.	

Finančná situácia zdravotníckych zariadení sa stane príliš nestabilnou,
aby umožňovala racionálny 
finančný manažment.			
			
Nadchádzajúce parlamentné voľby 
môžu zmeniť smerovanie
reformy zdravotníctva.	P	Včasné začatie (príprav)
projektu, hoci nie je garanciou
voči politickej opozícii,
môže skonsolidovať
podporu projektu
medzi ostatnými
(nepolitickými) aktérmi.	
			
Klinickí manažéri neakceptujú finančných manažérov.	S	Tréning
klinických manažérov v základoch finančného manažmentu a plánovania
a vzájomné prepojenie
vzdelávacích aktivít
oboch skupín.	
			
Odpor verejnej mienky
voči reforme zdravotníctva
v skúšobných regiónoch,
obzvlášť voči zatvoreniu
niektorých častí zdravotníckych zariadení.	S	Viditeľné nové investície
v tom istom zariadení
môžu pomôcť zmenšiť
toto riziko.
Potenciálnym faktorom,
ktorý môže pomôcť,
je aj osveta a vzdelávanie.	
Od komponentov k výstupom			
			
Záujmové skupiny ohrozené navrhnutými reformnými opatreniami vyvinú politický tlak smerujúci
k zabrzdeniu zmien.	P	Napriek tomu, že je k dispozícii
čoraz viac na dôkazoch založených metodológií ponúkajúcich argumenty pre podporu každého navrhnutého opatrenia, oblasť medicíny založenej na dôkazoch je relatívne mladou disciplínou,
s mnohými medzerami.
V dôsledku toho je pri mnohých rozhodnutiach nevyhnutný
subjektívny úsudok, čo otvára
priestor pre politickú manipuláciu.
Tento fakt je nevyhnutnou charakteristikou riadenia zmien
v akomkoľvek zdravotníckom systéme.
Riziko možno minimalizovať transparentným rozhodovaním,
ale nedá sa úplne eliminovať.	

Vysvetlivky k všeobecnému hodnoteniu rizika:
V (vysoké riziko), P (podstatné riziko), S (stredne veľké riziko), Z (zanedbateľné alebo malé riziko)

F.3	Možné kontroverzné aspekty projektu 

94.	Navrhovaný projekt v sebe skrýva niektoré potenciálne kontroverzné otázky ako:

•	Znižovanie kapacít vybraných nemocníc (alebo skupín nemocníc). Manažéri nemocníc, dokonca aj v prípade, keď sú určité optimalizačné opatrenia očividne potrebné           a opodstatnené, môžu k nim zaujímať odmietavý postoj a to z dôvodu: (i) častých zmien platobných mechanizmov v minulosti, medzi iným aj na mechanizmy odmeňujúce veľkosť nemocnice a jej lôžkovú kapacitu a (ii) potenciálnej opozície určitých zájmových skupín (napr. primárov oddelení, ktoré sa majú redukovať alebo zavrieť).
•	Náklady na odbornú pomoc, tréning a manažment projektu. V dôsledku predchádzajúcich aktivít financovaných inými zahraničnými inštitúciami na Slovensku panuje všeobecný názor, že odborná pomoc a s ňou spojené náklady predstavujú relatívne mrhanie prostriedkami. V prípade pôžičky, ktorú by Slovenská republika musela splatiť,  a ktorá by musela byť ratifikovaná parlamentom, je možné očakávať, že politici budú vyvíjať tlak na zvýšenie investičného elementu projektu na úkor ostatných výdavkov.