Príloha č. 1
k nariadeniu vlády č. …. /2004 Z. z.

……………………………………………….............   		         ( Originál a kópie určené podľa § 9 ods.1 písm. a) 
……………………………………………….............		            a písm. b) )
Meno, priezvisko a adresa predpisujúceho 			          (uchovať v evidencii podľa § 9 ods. 1 písm. b) )
veterinárneho lekára
                                                                                            Tento predpis sa nemôže znova použiť                       

PREDPIS NA MEDIKOVANÉ KRMIVÁ PRE ZVIERATÁ

Meno alebo obchodné meno a adresa výrobcu alebo veľkodistribútora medikovaných krmiv:  …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..................

Meno a adresa vlastníka alebo držiteľa zvierat : ………………………………………………………………….................

………………………………………………………………………………………………………….................

Druh, kategória a počet zvierat: ……………………………………………………………………………...................

Miesto ustajnenia: ........................................................................................................

Identifikačné čísla zvierat: ...........................................................................................

Diagnóza: …..………………………………………………………………………………...................

Názov a množstvo registrovaného liečivého premixu :

………………………………………………………………………………………………………......................
Názov a druh krmiva:
………………………………………………………………………………………………………......................

Hmotnosť medikovaného krmiva: 

…………………………………………………………………………………………………......................kg

Osobitné pokyny pre vlastníka alebo držiteľa zvierat:

Pomer medikovaných krmív pre zvieratá v percentách v dennej dávke, frekvencia a doba trvania liečenia:

………………………………………………………………………………………………………......................

Ochranná lehota pred zabitím alebo uvedením na trh výrobkov, ktoré pochádzajú z liečených zvierat:

……………………………………………………………………………………………………......................
                                                                                                     
                                                                                                    ………………………………………………….
                                                                                                     (Vlastnoručný podpis veterinárneho lekára)
	a odtlačok pečiatky
Vyplní výrobca alebo schválený veľkodistribútor:

Dátum dodania medikovaného krmiva: …………………

Použiť do: …………………….………………….....                                                                                              
                                                                                                    ………………………………………….............
                                                                                              (Podpis výrobcu alebo schváleného veľkodistribútora)
                                                                                                                          a odtlačok pečiatky