Informácia o príčinách a problémoch s uzatváraním zmlúv medzi Všeobecnou zdravotnou poisťovňou, a. s. a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti

Kapitola  1
Stanovisko Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s.

1. Chronológia postupu pri tvorbe zmlúv vyjadrená v dátumoch

10.11.2005 – Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s., (ďalej len „VšZP“) po schválení Obchodno-finančného plánu na rok 2006 pripravila  univerzálnu vzorovú zmluvu s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti (ďalej len „PZS“).

15.11.2005 – Uskutočnilo sa rokovanie na podnet Slovenskej lekárskej komory (ďalej len „SLK“) so všetkými zdravotnými poisťovňami, kde SLK predložila vlastný návrh na jednotnú zmluvu pre všetky poisťovne. Rokovanie sa uskutočnilo za účasti SLK, Asociácie neštátnych lekárov (ďalej len „ASL“), Slovenskej lekárskej únie špecialistov (ďalej len „SLÚŠ“) a Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „Úrad“). SLK prezentovala, že zastupuje uvedené stavovské organizácie. Od tohto vyhlásenia sa dištancovali SLÚŠ a ASL, ktoré o spoločných zmluvách rokovať odmietli.

22.11.2005 – Uskutočnilo sa rokovanie zástupcov všetkých zdravotných poisťovní so SLK. Návrh SLK na jednotnú zmluvu bol zdravotnými poisťovňami odmietnutý.
                    – V ten istý deň VšZP zaslala SLK univerzálnu vzorovú zmluvu, ako podklad na ďalšie rokovanie.

25.11.2005 – Realizovalo sa prvé spoločné rokovanie VšZP so zástupcami SLK, Asociácie nemocníc Slovenska (ďalej len „ANS“) a ASL.

7.12.2005  -  Prebehlo druhé spoločné rokovanie VšZP so zástupcami  SLK, ANS, ASL. Došlo k vyriešenie niektorých rozporov, nasledovali rokovania so SLÚŠ a so  zástupcami Domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ďalej len „DOS“).

14.12.2005 – spoločné rokovanie za účasti SLK, ANS, SLÚŠ, SKZL, ADOS. Všetkými zúčastnenými stranami bolo odsúhlasené znenie zmluvy  (všeobecné zmluvné podmienky). Zároveň bola prijatá dohoda so zástupcami stavovských organizácií a profesijných združení o predĺžení existujúcich  zmlúv do 28.2.2006. VšZP navrhovala predĺženie až do 31.3.2006, tento termín však bol poskytovateľmi odmietnutý. Predĺženie zmlúv bolo nevyhnutné, pretože VšZP nemohla v danom termíne relevantne posúdiť výsledok svojho hospodárenia za rok 2005. Súčasne sa aj závažne zmenili východiská pôvodného Obchodno-finančného plánu na rok 2006, najmä v dôsledku vykonaných zápočtov so spoločnosťou Veriteľ a.s. a tiež zmenou počtu poistencov.  VšZP teda nemohla  záväzne ponúknuť cenové podmienky na rok 2006. 

Január 2006 – Z dôvodu  zmeny východísk pôvodného Obchodno-finančného plánu (najmä zmena celkového počtu poistencov oznámená Úradom a vykonané zápočty so spoločnosťou Veriteľ a.s.) predstavenstvo VšZP uložilo vykonať úpravy  Obchodno-finančného plánu vrátane prehodnotenia nákladov na prevádzku a štruktúry nákladov na zdravotnú starostlivosť. Prostriedky získané prehodnotením nariadilo premietnuť prioritne do nákladov na výkony poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Úpravou   sa dosiahla úspora  cca 800 mil. Sk, ktoré sa v celom rozsahu použili na zvýšenie cien výkonov a rozšírenie rozsahu nakupovanej zdravotnej starostlivosti.

29.1.2006 – VšZP obdržala písomnú požiadavku ministra zdravotníctva  zapracovať do znenia zmlúv ministrom navrhované zmeny – najmä, aby poskytovatelia zabezpečili  dôstojné a ľudské podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti.

31.1.2006 – Bolo zverejnené v tlači, že na základe priebežných výsledkov hospodárenia za rok 2005 a finančného plánu na rok 2006 začne poisťovňa rokovať o cenových podmienkach zmlúv so zástupcami stavovských a profesijných organizácií.

2.2.2006 – Ministrovi zdravotníctva bol predložený návrh úpravy Obchodno-finančného plánu výnosov a nákladov VšZP na rok 2006, ktorý po schválení umožňoval poisťovni zvýšiť náklady v oblasti zdravotnej starostlivosti, teda nákup väčšieho rozsahu zdravotnej starostlivosti než predpokladal pôvodný Obchodno-finančný plán schválený v októbri 2005. 

6.2.2006 – Prebehlo rokovanie VšZP za účasti všetkých zástupcov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (vrátane ASL, ANS, SLÚŠ, Slovenskej komory zubných lekárov, Asociácie ADOS a SLK)  a bol prednesený návrh VšZP na  ceny a zmluvný rozsah, ako aj na zapracovanie písomných požiadaviek ministra zdravotníctva do zmlúv. Zúčastnené strany po rokovaní akceptovali návrh VšZP vzťahujúci sa k makroekonomickým podmienkam a návrhom na zmenu cien výkonov tak, ako boli prezentované 6.2.2006. Rovnako akceptovali aj zmeny týkajúce sa zapracovania požiadaviek ministra zdravotníctva. Dosiahnutá dohoda bola následne potvrdená aj v médiách.

15.2.2006 – Predstavenstvo VšZP  schválilo Metodický pokyn GR č. 27/2006 Pravidlá pre uzatváranie zmlúv s PZS v súlade s dohodnutými podmienkami. 

16.2. 2006 – Predstavenstvo VšZP schválilo  usmernenie k  uzatváraniu zmlúv s PZS  od 1.3.2006, Príkaz  GR č. 62/3/2006 -  platobné podmienky na rok 2006 – ceny a zmluvné objemy s PZS  pre ambulantnú starostlivosť. Príkaz bol distribuovaný do pobočiek v ten istý deň.
                 – Ministrovi zdravotníctva boli zaslané vzorové zmluvy s PZS akceptované na rokovaní 6.2.2006

20.2.2006 – Prebehla operatívna porada GR s riaditeľmi krajských pobočiek VšZP. Bol vydaný opakovaný príkaz okamžite začať s procesom uzatvárania zmlúv  s PZS v ambulantnej starostlivosti, postupne aj s lôžkovými zariadeniami, v prípade problémov rokovania aj na úrovni GR.
                   – V ten istý deň sa uskutočnilo rokovanie u ministra zdravotníctva k návrhu Obchodno-finančného plánu a k zneniu vzorových zmlúv. Požiadavka ministra  na ďalšiu zmenu vzorovej zmluvy s ústavnými zdravotníckymi zariadeniami  (UZS)  a vzorovej prílohy k špecializovanej ambulantnej starostlivosti (ŠAS). Zmeny sa u špecializovanej zdravotnej starostlivosti týkali výlučne možnosti v priebehu roka zaviesť označovanie neodkladnej a inej ako neodkladnej zdravotnej starostlivosti. V zmluve so zariadeniami ústavnej zdravotnej starostlivosti sa zmeny týkali základnej zmluvy, v ktorej bol bližšie vymedzený predmet zmluvy a taktiež prílohy o rozsahu zdravotnej starostlivosti, kde bolo novým spôsobom popísaný postup poisťovne pre prípady úhrady neodkladnej a inej ako neodkladnej starostlivosti. V oblasti cenovej nedošlo v zmluvách k zmenám.

21.2.2006 - ministrovi zdravotníctva zaslané upravené znenie vzorovej zmluvy s UZS a prílohy k ŠAS 
                 -  Predstavenstvo VšZP prerokovalo rozpis rozpočtu výkonov na jednotlivé druhy zdravotnej starostlivosti na rok 2006
                 - Mimoriadne valné zhromaždenie VšZP  schválilo úpravy Obchodno-finančného plánu na rok 2006.
                 -  VšZP  zaslala znenie vzorovej zmluvy s UZS  a prílohy  u ŠAS – mailom SLK,  ANS, SLUŠ a generálny riaditeľ poisťovne v telefonickom rozhovore s čelnými predstaviteľmi všetkých uvedených organizácií presne popísal predložené zmeny a požiadal o ich odsúhlasenie.

23.2.2006 - Boli predložené zmeny odsúhlasené predstaviteľmi Asociácie súkromných lekárov a Slovenskej únie špecialistov so záverom, že svojim členom odporučia podpísanie zmlúv tohto znenia s VšZP. VšZP sa sprostredkovane z internetovej stránky Slovenskej lekárskej komory dozvedela, že SLK zmenený text zmlúv využila ako zámienku a odporučila svojim členom zmluvy s VšZP nepodpísať. Námietky vyslovila aj Asociácia nemocníc Slovenska. VšZP vyzvala telefonicky Asociáciu nemocníc Slovenska na okamžité rokovanie, termín prijatý na 24.2.2006. Rovnako vyzvala na rokovanie Slovenskú lekársku komoru, jej generálny sekretár  MUDr. Kováč však rokovanie odmietol, nakoľko údajne nemal mandát na rokovanie .  

24.2.2006 -  Sa uskutočnilo rokovanie s ANS. Došlo k vysvetleniu zmien následnému súhlasu Asociácie nemocníc Slovenska (ANS) s návrhom nového znenia zmluvy;  ASL, SLUŠ mailom  potvrdili súhlas s navrhovaným novým znením vzorovej zmluvy 
     - Pobočkám bol doručený rozpis plánu nákladov na výkony na r. 2006      s možnosťou vykonať úpravy  v rámci kraja
                - Vzhľadom k tomu, že zástupcovia Slovenskej lekárskej komory sa nezúčastnili rokovania vo VšZP  a vzhľadom na  časovú tieseň,  generálny riaditeľ požiadal mailom prezidenta o prizvanie na rokovanie Rady SLK v čo najkratšom čase. SLK oznámila obratom, že rokovanie sa uskutoční 27.2.2006.

25.2.2006 -  v tlači zverejnené vyjadrenie prezidenta SLK - chce zvolať mimoriadne rokovanie regionálnych komôr. Rokovania so ZP považuje za korektné, odporúča lekárom zmluvy podpísať, nakoľko v systéme jednoducho nie je viac peňazí.

27.2.2006 – rokovanie so SLK  o 13.30  - SLK predložila svoju požiadavku,  aby VšZP zvýšila ceny kapitácie z 34,– Sk na 64,– Sk a zvýšenie ceny bodu z 0,40 Sk na 0,99 Sk , čo predstavuje zvýšenie o takmer 9 mld. Sk. Pri počte približne 9 000 poskytovateľov ambulantnej starostlivosti Slovenská lekárska komora požadovala, aby VšZP každému poskytovateľovi ambulantnej starostlivosti pridala približne o 1 milión Sk viac. Zdroje VšZP pristúpenie na takúto požiadavku neumožňovali. Neprišlo k dohode, večer SLK opakovane odporučila svojim členom nepodpisovať zmluvy.

1.3. 2006  - VšZP usmernila pobočky o ďalšom postupe a zverejnila stanovisko k zmluvám s PZS - ponúka svoje zmluvy všetkým doterajším zmluvným partnerom. Informovala poistencov o mimoriadnom postupe pri schvaľovaní príspevkov na úhradu zdravotnej starostlivosti.  

Použité skratky:
VšZP     – Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s.
SLK       - Slovenská lekárska komora 
VAS       - Všeobecná ambulantná zdravotná starostlivosť
ŠAS       –Špecializovaná  ambulantná zdravotná starostlivosť
ASL       – Asociácia súkromných lekárov 
GR         - generálny riaditeľ VšZP
PZS       -  poskytovateľ zdravotnej starostlivosti
SLUŠ     - Slovenská únia špecialistov
ANS       - Asociácia nemocníc Slovenska
DOS      - Domáca ošetrovateľská starostlivosť  

2. Príčiny problémov pri uzatváraní zmlúv na rok 2006

2.1	Časová tieseň

Z uvedeného chronologického vývoja je zrejmé, že nevyhnutným predpokladom pre uzatvorenie nových zmlúv s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti bola potreba poznať výsledky hospodárenia za rok 2005. Objektívny rozpočet na rok 2006 mohol byť vypracovaný až po ročnom zúčtovaní výkonov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť – t.j. v mesiaci január 2006. Z dôvodu zmeny východísk pôvodného obchodno-finančného plánu (zmena počtu poistencov oznámená Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, vykonané zápočty so spoločnosťou Veriteľ a.s.) bolo potrebné vykonať úpravy v obchodno-finančnom pláne, ktoré podliehali schváleniu valného zhromaždenia. Až následne mohli byť nové ceny výkonov vychádzajúce z ekonomických možností poisťovne predložené na odsúhlasenie zástupcom stavovských organizácií a profesijných združení, zastupujúcich záujmy poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. VšZP na rokovaní s poskytovateľmi vrátane SLK navrhovala z uvedených dôvodov predĺžiť platnosť zmlúv s poskytovateľmi do 31.3.2006, pretože si uvedomovala riziká, ktoré mohli vyplynúť z časovej tiesne pri snahe o uzatvorenie zmlúv v skoršom termíne. Tento návrh však bol zástupcami poskytovateľov vrátane SLK radikálne odmietnutý. Napriek uvedenému VšZP predložila zmenené zmluvné a nové cenové podmienky poskytovateľom a SLK včas, na rokovaní 6.2.2006. Bol dosiahnutý súhlas zúčastnených strán a následne VšZP zahájila proces uzatvárania zmlúv s poskytovateľmi všeobecnej ambulantnej starostlivosti a špecializovanej ambulantná starostlivosti – ide o cca 9 000 poskytovateľov a tým 9 000 zmlúv, ktoré majú okrem základnej textovej časti prílohy. Tento proces bol však narušený zmenou postoja SLK k už dohodnutým zmluvným podmienkam.

2.2	 Zmena postoja SLK k dohodnutým zmluvným podmienkam

Minister zdravotníctva dňa 20.2.2006 navrhol vo vzorových zmluvách pre  ústavnú zdravotnú starostlivosť vyjadriť presnejšie  predmet zmluvy a v prílohe č. 4 – rozsah zdravotnej starostlivosti vyjadriť jednoznačne, že preukázateľne poskytnutá neodkladná zdravotná starostlivosť bude po vykonanej kontrole uhradená zo strany zdravotnej poisťovne bez obmedzenia a poskytovateľ poskytnutú neodkladnú zdravotnú starostlivosť označí  v zúčtovacích dokladoch osobitným príznakom. Navrhované zmeny mali charakter upresňujúci a boli poisťovňou zapracované do vzorových zmlúv ihneď a dňa 21.2.2006  bolo upravené znenie ministrom odsúhlasené. Zástupcovia ASL SR a Únie špecialistov odsúhlasili uvedené zmeny vo vzorovej prílohe č. 4 k zmluve, pričom pre PZS v ambulantnej starostlivosti (všeobecnej a špecializovanej) sa už nemenil ani predmet zmluvy, vzhľadom na to, že zo strany niektorých pobočiek boli poskytovateľom zmluvy distribuované po 20.2.2006. Menila sa len upravená príloha č.4 – rozsah zdravotnej starostlivosti, kde bola premietnutá požiadavka ministra zdravotníctva, aby poskytovateľ poskytnutú neodkladnú zdravotnú starostlivosť označil v zúčtovacích výkazoch osobitným príznakom. Požiadavka bola zo strany poskytovateľov ako bezproblémová akceptovaná.
S vykonanými zmenami, resp. spresneniami vyjadrili súhlas dňa 24.2.2006 zástupcovia ANS na rokovaní vo VšZP. Tohto rokovania sa odmietli zúčastniť zástupcovia SLK a to ani ako pozorovatelia.
 	Vzhľadom na verejne avizovaný zmenený postoj zástupcov SLK k uzatváraniu zmlúv so VšZP, dňa 24.2.2006 požiadal generálny riaditeľ VšZP zástupcov SLK, aby zvolali Radu SLK a prizvali ho na rokovanie. Generálny sekretár SLK MUDr. Eduard Kováč zvolal Radu na 27.2.2006, kde za účasti generálneho riaditeľa VšZP MUDr. Svätopluka Hlavačku, MBA prezentovali zástupcovia SLK nesúhlas s uzatvorením zmlúv pre ambulantný sektor z týchto dôvodov: 
-	nesúhlas s objednávaním rozsahu zdravotnej starostlivosti vo finančnom vyjadrení  (príloha č. 4 k zmluve),
-	nesúhlas s povinnosťou poskytovateľa „zabezpečiť dôstojné a ľudské podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti “. Táto požiadavka ministra zdravotníctva zo dňa 29.1.2006 bola premietnutá do návrhu vzorových zmlúv, s ktorými sa oboznámili zástupcovia poskytovateľov ANS, ASL SR, aj SLK na spoločnom rokovaní vo VšZP ešte dňa 6.2.2006. Všetci zúčastnení vtedy vyjadrili s predloženým návrhom súhlas. SLK s touto povinnosťou vyjadrila nesúhlas po prvýkrát až dňa 27.2.2006, 
-	nesúhlas s navrhovanými cenami  ( príloha č.3 k zmluve o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti) – požiadavka zo strany zástupcov SLK je úhrada výkonov v maximálnych cenách. Je potrebné opäť podotknúť, že s navrhovanými cenovými podmienkami VšZP zástupcovia SLK na rokovaní dňa 6.2.2006 vyjadrili súhlas. Novo navrhované riešenie zo strany SLK  znamenalo zvýšenie nákladov VšZP o približne 9 mld. Sk. Táto požiadavka bola postavená zo strany SLK ultimatívne, teda bez jej akceptovania zo strany VšZP nemohla byť dosiahnutá dohoda. Uvedená požiadavka by znamenala pre VšZP stratu platobnej schopnosti v roku 2006, VšZP ju z tohto dôvodu nemohla prijať.

Záverom možno konštatovať, že spresnenia v zmluve o ústavnej zdravotnej starostlivosti SLK využila ako zámienku na odstúpenie od predchádzajúcich dohôd. Súčasne na rokovaní predložila VšZP na dohodu podmienky, z ktorých bolo vopred jasné, že k nim VšZP nemôže pristúpiť a dohoda sa nedosiahne.  Neúčasť na rokovaní dňa 24.2.2006 tiež svedčí o snahe zbrzdiť proces uzatvárania zmlúv vo VšZP s cieľom dosiahnuť krízovú situáciu.

2.3 Riešenie mimoriadnej situácie zo strany  VšZP po výzve SLK, aby poskytovatelia všeobecnej a špecializovanej zdravotnej starostlivosti nepodpisovali  zmluvy so VšZP 

VšZP dala verejný prísľub poskytovateľom, že zmluvy ktoré budú uzatvorené  v mesiaci marec budú mať účinky od 1. marca 2006. 
VšZP súčasne vypracovala „Postup pri úhrade zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v súvislosti s mimoriadnou situáciou“, ktorý bol expedovaný pobočkám VšZP dňa 1. marca 2005.  Toto usmernenie tvorí prílohu č.1 k materiálu  a postupuje sa podľa neho v súčasnosti.
Generálny riaditeľ VšZP vystúpil opakovane v médiách, a informoval poistencov, že zdravotná poisťovňa pokryje náklady na ich starostlivosť vo všetkých prípadoch, v ktorých majú zo zákona nárok na jej úhradu. Súčasne vyzval poistencov, aby nerealizovali u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti priame úhrady za zdravotnú starostlivosť. VšZP súčasne vydala celý rad vyhlásení v médiách k vzniknutej situácii, s cieľom pravdivo informovať svojich poistencov, tak aby neboli dotknuté ich záujmy.
VšZP tiež aktívne na základe informácií z médií vyhľadáva prípady vymoženej neoprávnenej úhrady zdravotnej starostlivosti zo strany poistencov.  Do 6.3.2006 boli takéto prípady identifikované iba 4. Dotyční poistenci boli kontaktovaní a náklady boli refundované. Súčasne boli nariadené zo strany VšZP kontroly príslušných poskytovateľov zamerané na možné porušenie zákona zo strany poskytovateľa.
	VšZP podala dňa 3.3.2006 dve určovacie žaloby na poskytovateľov, ktorí pristúpili k vyberaniu úhrad od pacientov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť nad rámec ich spoluúčasti. Žalobami o nahradenie vyhlásenia vôle na uzatvorenie zmluvy o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti sa VšZP domáha  určenia povinnosti poskytovateľov uzatvoriť zmluvu za podmienok akceptovaných ostatnými poskytovateľmi . 

2.4 Prehľad o počte uzatvorených zmlúv k 6. marcu 2006 a odhad počtu uzatvorených zmlúv podľa druhov poskytovateľov  k 15. a  31. marcu 2006 

	Uzatváranie zmlúv s poskytovateľmi je časovo náročný proces, ktorý trvá určitý čas, napríklad v minulom roku trvalo u niektorých poskytovateľov aj jeden mesiac, pokiaľ sa vrátila podpísaná zmluva. V prehľade, ktorý uvádzame podotýkame, že nepodpísanie zmlúv k dátumu 6.3.2006 ešte neznamená, že všetci ostatní sa rozhodli k zmluvám nepristúpiť.
Prehľad uvádzame v tabuľke, ktorá tvorí prílohu č.2 k materiálu. 

Kapitola  2
Právna analýza Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky

1. Všeobecná ambulantná starostlivosť

1.1 Povinné uzatváranie zmlúv o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti

	Z § 12 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 576/2004 Z. z.“) vyplýva, že právny vzťah, ktorého predmetom je poskytovanie zdravotnej starostlivosti, vzniká na základe dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ktorú osoba uzatvorí s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (ďalej len „poskytovateľ“).
	Poskytovateľ je povinný takúto dohodu prijať. Poskytovateľ môže odmietnuť návrh na uzatvorenie dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti iba v týchto troch prípadoch:
1) uzatvorením takejto dohody prekročil svoje únosné pracovné zaťaženie,
2) osobný vzťah zdravotníckeho pracovníka k osobe, ktorej má zdravotnú starostlivosť poskytovať, nezaručuje objektívne hodnotenie jej zdravotného stavu alebo
3) poskytovaniu zdravotnej starostlivosti bráni osobné presvedčenie zdravotníckeho pracovníka, ktorý má zdravotnú starostlivosť poskytovať (týka sa to iba umelého prerušenia tehotenstva, sterilizácie a asistovanej reprodukcie).
	Ak poskytovateľ odmietne návrh na uzatvorenie dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti z vyššie uvedených dôvodov, môže na podnet osoby príslušný samosprávny kraj preveriť tieto skutočnosti a bezodkladne určí, ktorý poskytovateľ s ňou uzatvorí takúto dohodu. Ak samosprávny kraj zistí, že odmietnutie uzatvorenia dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti nebolo opodstatnené, môže určiť aj poskytovateľa, ktorý návrh na uzatvorenie dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti odmietol.

	Z vyššie uvedeného vyplýva, že každý poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný uzavrieť dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti aj s poistencom, teda s osobou, ktorá je verejne zdravotne poistená podľa zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 580/2004 Z. z.“).
	Tým že poskytovateľ uzavrie dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s poistencom, ktorý je verejne zdravotne poistený vstupuje do právneho vzťahu medzi poistencom a príslušnou zdravotnou poisťovňou. Pre poskytovateľa z tohto vyplýva, že je povinný rešpektovať všetky práva poistenca. Okrem iného má poistenec podľa § 9 zákona č. 580/2004 Z. z. aj právo na úhradu zdravotnej starostlivosti v rozsahu ustanovenom zákonom č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 577/2004 Z. z.“).

	Podľa § 7 ods. 2 zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 581/2004 Z. z.“) je zdravotná poisťovňa povinná uzatvoriť zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s každým poskytovateľom všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti, ak má uzatvorenú dohodu o poskytovaní všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti najmenej s jedným jej poistencom.

	Vzhľadom na vyššie uvedené, povinnosť uzatvoriť zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti má nielen zdravotná poisťovňa, ale prijatím dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti aj poskytovateľ.
	Vznik tejto zmluvy predpokladá, aby návrh príslušnej zdravotnej poisťovne na jej uzavretie bol prijatý poskytovateľom v celom rozsahu a bez výhrad. Prijatie návrhu so zmenami, akými sú napr. dodatky, výhrady či obmedzenia, sa považuje za odmietnutie návrhu a súčasne za nový návrh druhej strany na uzavretie zmluvy. Tým dochádza k opačnému postaveniu navrhovateľa (zdravotnej poisťovne) a adresáta návrhu zmluvy (poskytovateľa).
	V prípade, že sa poskytovateľ a príslušná zdravotná poisťovňa nedohodnú na uzatvorení takejto zmluvy, môže sa ktorýkoľvek z nich obrátiť v zmysle Občianskeho súdneho poriadku na príslušný súd, ktorý môže nahradiť vôľu (zmluvný prejav) subjektu právoplatným rozsudkom ukladajúcim vyhlásenie vôle.

1.2 Postavenie poistenca pri poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti

	Uzatváranie zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti medzi poskytovateľom a príslušnou zdravotnou poisťovňou nemá žiadny vplyv na postavenie poistenca.
	Keďže poistenec podľa § 9 zákona č. 580/2004 Z. z. má právo na úhradu zdravotnej starostlivosti v rozsahu ustanovenom zákonom č. 577/2004 Z. z., úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť neplatí poskytovateľovi priamo poistenec (okrem spoluúčasti stanovenej zákonom), ale jeho zdravotná poisťovňa.
	Požadovanie takejto úhrady poskytovateľom priamo od poistenca je porušením ustanovenia podľa § 44 ods. 1 zákona č. 577/2004 Z. z. a nadväzne porušením povinnosti podľa § 79 ods. 1 písm. a) zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 578/2004 Z. z.), zároveň takéto konanie je v rozpore so zákonom č. 576/2004 Z. z., ktorý v § 11 ods. 3 ustanovuje, že výkon práv a povinností vyplývajúcich z tohto zákona musí byť v súlade s dobrými mravmi. Nikto nesmie tieto práva a povinnosti zneužívať na škodu inej osoby t. j. v tomto prípade poistenca – pacienta.
	Zároveň tým poskytovateľ porušuje Etický kódex zdravotníckeho pracovníka, v ktorom sa ustanovuje, že zdravotnícky pracovník nijakým spôsobom nesmie zneužiť dôveru a závislosť pacienta.

2. Špecializovaná ambulantná starostlivosť

2.1 Uzatváranie zmlúv o poskytovaní špecializovanej ambulantnej starostlivosti

	Na rozdiel od všeobecnej ambulantnej starostlivosti, ktorá sa zabezpečuje každému poistencovi (pacientovi) je špecializovaná ambulantná starostlivosť budovaná na odlišnom princípe.
	Pri poskytovaní odkladnej špecializovanej ambulantnej starostlivosti nie je zdravotná poisťovňa povinná uzatvoriť zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s každým poskytovateľom špecializovanej ambulantnej starostlivosti ako to je v prípade všeobecnej ambulantnej starostlivosti, ale je povinná uzatvárať zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti najmenej v rozsahu verejnej minimálnej siete poskytovateľov (§ 5 zákona č. 578/2004 Z. z.).
	Poistenec má podľa § 22 ods. 1 písm. c) zákona č. 580/2004 Z. z. na informáciu, s ktorými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti má príslušná zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
	Ďalší postup pri uzatváraní zmlúv s lekármi v rozsahu najmenej verejnej minimálnej siete je analogický ako je uvedené v časti 1.1.

2.2 Postavenie poistenca pri poskytovaní špecializovanej ambulantnej starostlivosti

	Uzatváranie zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti medzi poskytovateľom a príslušnou zdravotnou poisťovňou v tomto prípade má určitý vplyv na postavenie poistenca.
	V prípade poistencov, ktorý majú už uzatvorené dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s poskytovateľom špecializovanej zdravotnej starostlivosti (napr. poistenci zaradení na dispenzarizáciu príslušnou zdravotnou poisťovňou) v čase, keď tento poskytovateľ mal uzatvorenú platnú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s príslušnou poisťovňou má poistenec právo podľa § 9 zákona č. 580/2004 Z. z. na úhradu zdravotnej starostlivosti v rozsahu ustanovenom zákonom č. 577/2004 Z. z. aj naďalej; túto úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť neplatí poskytovateľovi priamo poistenec (okrem spoluúčasti stanovenej zákonom), ale jeho zdravotná poisťovňa.
	Požadovanie takejto úhrady poskytovateľom priamo od poistenca je porušením ustanovenia podľa § 44 ods. 1 zákona č. 577/2004 Z. z. a nadväzne porušením povinnosti podľa § 79 ods. 1 písm. a) zákona č. 578/2004 Z. z., zároveň takéto konanie je v rozpore so zákonom č. 576/2004 Z. z., ktorý v § 11 ods. 3 ustanovuje, že výkon práv a povinností vyplývajúcich z tohto zákona musí byť v súlade s dobrými mravmi. Nikto nesmie tieto práva a povinnosti zneužívať na škodu inej osoby t. j. v tomto prípade poistenca – pacienta.
	Zároveň tým poskytovateľ porušuje Etický kódex zdravotníckeho pracovníka, v ktorom sa ustanovuje, že zdravotnícky pracovník nijakým spôsobom nesmie zneužiť dôveru a závislosť pacienta.

2.3 Verejná sieť a povinnosť orgánov verejnej správy

	V zmysle § 5 a 6 zákona č. 578/2004 Z. z. ak je verejná sieť poskytovateľov (ďalej len „verejná sieť“), ktorú tvoria verejne dostupní poskytovatelia, ktorí majú aspoň s jednou zdravotnou poisťovňou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti na príslušnom území menšia ako minimálna sieť (usporiadanie najmenšieho možného počtu verejne dostupných poskytovateľov na území príslušného samosprávneho kraja alebo na území príslušného okresu v takom počte a zložení, aby sa zabezpečila efektívne dostupná, plynulá, sústavná a odborná zdravotná starostlivosť), príslušný samosprávny kraj a Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky oznámia do 90 dní od zistenia tejto skutočnosti zdravotnej poisťovni poskytovateľov na príslušnom území najmenej v rozsahu potrebnom na doplnenie minimálnej siete.