Príloha č. 12
                                                              k nariadeniu vlády č. .../2007 Z. z.  
													  
V Z O R

Oznámenie o strate na zvieratách spôsobenej prírodnou katastrofou

Štatutárny zástupca (priezvisko, meno, obec, ulica, PSČ) : .....................................................................................................................

............................................................................................................................................

IČO ....................................................................................................................................

Držiteľ zvieraťa (priezvisko, meno, obec, ulica, PSČ) : .......................................................................................................... ..............

Adresa chovu – farmy : ......................................................................................................

Druh prírodnej katastrofy : .................................................................................................

Dátum vzniku prírodnej katastrofy : ...................................................................................

Údaje o strate na zvieratách
Por. číslo	Druh a plemeno zvieraťa	Počet uhynutých zvierat	Evidenčné číslo zvieraťa	Miesto úhynu 
(názov chovu - farmy)	Registračné číslo
chovu - farmy
	
a	b	c	d	e	f	

						

Číslo listu		Počet listov	
		spolu	

V		Dňa			Podpis  štatutárneho zástupcu 	Odtlačok pečiatky žiadateľa

							
V		Dňa					
							
Prevzal