Príloha č. 1
k zákonu č. .../2004 Z. z.

VZOR

O H L Á S E N I E
PRI DOVOZE A VÝVOZE PEŇAŽNÝCH PROSTRIEDKOV ALEBO INÝCH PLATOBNÝCH PROSTRIEDKOV

Ohlásenie	Vstup do  Slovenskej republiky	                Áno/ Nie (+)	
	Výstup zo Slovenskej republiky	                Áno / Nie(+)	
Osoba povinná podľa  § 4 
ods. 2 a 3 zákona 
č. .../2004 Z. z. 
	Meno a priezvisko		
	Adresa trvalého pobytu
		
	Štátna príslušnosť		
	Dátum  narodenia		
	Miesto narodenia		
Vlastník peňažných prostriedkov alebo iných peňažných prostriedkov
(ak sa prevážajú pre inú osobu) 
	Meno a priezvisko		
	Adresa trvalého pobytu		
	Štátna príslušnosť		
Predpokladaný  príjemca peňažných prostriedkov alebo iných platobných prostriedkov  	Meno a priezvisko		
	Adresa trvalého bydliska

	Štátna príslušnosť		
		( + )	Množstvo	Mena	
Peňažné prostriedky
alebo iné platobné prostriedky	Bankovky, mince	Áno/Nie 			
	Cestovné šeky/poštové šeky	Áno/Nie			
	Iné rovnocenné platobné prostriedky 
(napríklad obchodovateľné cenné papiere a iné ceniny)    	Áno/Nie			

					
		Celkom  v EUR: 		
Účel použitia peňažných prostriedkov alebo iných platobných prostriedkov	
	
Trasa prepravy	Krajina pôvodu 		
	Krajina výstupu		
	Krajina určenia		
Doprava	Letecká	        Áno / Nie (+)	
	Námorná	        Áno / Nie (+)	
	Cestná	        Áno / Nie (+)	
	Železničná	        Áno / Nie (+)	
	Poštou	        Áno / Nie (+)	
( + )  Nehodiace sa preškrtnúť.

Týmto vyhlasujem, že prevážam/zasielam (+) peňažné prostriedky alebo iné platobné prostriedky v celkovej hodnote ....................... EUR. 

Miesto a dátum                                                                                                                          Meno a priezvisko       
              
                                                                                                                                                           Podpis

UPOZORNENIE:
Ak osoba povinná podľa § 4 ods. 2 a 3 zákona č. .../2004 Z. z. ............ uvedie nepresné alebo neúplné údaje, ohlasovacia povinnosť sa považuje za nesplnenú (§ 74 ods. 1 písm. n) zákona             č. .../2004 Z. z.).