Príloha č. 4 k zákonu č. ............./2005 Z.z.

VZOR

Individuálne hlásenie pracovníkmi mikrobiologických laboratórií
	
Meno:       
Priezvisko:  
Bydlisko:     
Obec   ulica   číslo
Rodné číslo: 
Dátum narodenia: 
Miesto odberu 
Kód odoberajúceho lekára
Výsledok mikrobiologického vyšetrenia: 
Dátum odberu:
Dátum vyšetrenia:
Druh vyšetreného materiálu:
Druh mikrobiologického vyšetrenia:
Pozitívny výsledok: