Title: Príloha č
Author: .

Príloha č. 5
k nariadeniu vlády č. .../2003 Z. z.

Dokument prevádzkarne o pôvode mlieka a mliečnych výrobkov určených na spotrebu ľuďmi, ktoré nie sú určené na predaj pre konečného spotrebiteľa 

I. Identifikácia výrobkov

Druh výrobku/výrobkov:………………………………………………………………………..

Spôsob tepelného ošetrenie mlieka:……………………………………………………………..

Spôsob balenia:………………………………………………………………………………….
Názov výrobku | Počet kusov alebo balení | Netto hmotnosť | Dátum spotreby alebo dátum minimálnej trvanlivosti | Označenie výrobných dávok

II. Pôvod výrobkov

Adresa, názov, schvaľovacie číslo  výrobcu:…………………………..............……………….

…………………………………………………………………………………………………..

Názov príslušnej regionálnej veterinárnej a potravinovej správy, ktorá vykonáva dozor v prevádzkarni ...............................................

...................................................................................................................................................... 
III. Určenie výrobkov

Výrobky odoslané z:…………………………………………………………………………….
(miesto nakládky)

do:……………………………………………………………………………………………….
                                                                       	(miesto určenia)

Spôsob prepravy a číslo dopravného prostriedku:………………………………………………

Meno a adresa odosielateľa:……………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………...

Meno a adresa príjemcu v mieste určenia:………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

Potvrdené v:………………………………………………. Dňa:……………………………….

								……………………………………            
					                     				 Podpis

                                                                                              …………………………………….
								         Meno tlačenými písmenami

Odtlačok pečiatky firmy