Príloha č. 10 k vyhláške  č. ... /2008 Z. z.

VZOR

Doklad o psychickej spôsobilosti
žiadateľa o udelenie vodičského oprávnenia/ vodiča, ktorý sa podrobuje preskúmaniu psychickej spôsobilosti/ vodiča, ktorému bolo odobraté vodičské oprávnenie*

V ....................................... dňa ............................

                                                                 Meno, priezvisko a adresa (sídlo) psychológa         

................................................................................

Meno a priezvisko posudzovanej osoby:
Dátum narodenia/rodné číslo posudzovanej osoby:
Skupiny/podskupiny vodičského oprávnenia, ktorých je posudzovaná osoba držiteľom:

Skupiny/podskupiny vodičského oprávnenia, o udelenie ktorých posudzovaná osoba žiada:

Podľa záverov psychologického vyšetrenia vykonaného dňa .......................................  menovaný je 

ne - spôsobilý viesť motorové vozidlo skupiny alebo podskupiny vodičského oprávnenia (uviesť konkrétne skupiny a podskupiny)

Platnosť záveru do: 

Poznámka (uvedú sa obmedzenia alebo iné zistenia potrebné pre rozhodnutie o vodičskom oprávnení):

                                                                  .................................................................
                                                                Odtlačok pečiatky a podpis psychológa

––––––––––––––––––
*) Nehodiace sa prečiarknuť.