Príloha č. 24
k nariadeniu vlády č. …/2007 Z. z.

VZOR

Výpočet predpokladanej hodnoty poistného na lesy

Obchodné meno žiadateľa : .......................................................................................................

IČO : ..........................................................................................................................................

Názov poisťovne : .....................................................................................................................

Predpokladaná hodnota poistného podľa § 22 ods.1 písm. a)
Predmet poistenia | Predpokladaná hodnota ročného poistného v Sk | Predpokladaná dotácia v Sk
a | b | c

Predpokladaná hodnota poistného podľa § 22 ods. 1 písm.  b)
Predmet poistenia | Predpokladaná hodnota ročného poistného v Sk | Predpokladaná dotácia v Sk
a | b | c

Požiadavka na dotáciu celkom | Sk

Číslo listu | | Počet listov

V | | Dňa | | | Podpis štatutárneho zástupcu | Odtlačok pečiatky žiadateľa
V | | Dňa | | | |
Prevzal: | | | | | |