Príloha č. 3 k vyhláške č.    /2008 Z. z.

Čestné vyhlásenie posudzovanej osoby vo vzťahu k jej zdravotnej spôsobilosti na vedenie motorových vozidiel

Meno (mená) a priezvisko posudzovanej osoby:   
Adresa   trvalého alebo prechodného   pobytu:
Dátum   narodenia:   
Skupina alebo podskupina vodičského oprávnenia, ku ktorej je čestné vyhlásenie podané:
V zmysle § 32 vyhlášky ... zadelený do skupiny: 

 Vyhlasujem,  že

 a) sa cítim zdravý/zdravá a že nie som si vedomý/vedomá, že mám stav, poruchu alebo chorobu, ktoré by negatívne ovplyvňovali alebo vylučovali moju zdravotnú spôsobilosť na vedenie motorového vozidla 

 b) sa necítim zdravý/zdravá, mám nasledovné zdravotné problémy:

 c) sa  cítim zdravý/zdravá, ale mám nižšie  uvedený stav, poruchu alebo chorobu:

 d) užívam pravidelne tieto lieky:

 e) užívam/užíval som pravidelne/nepravidelne tieto návykové látky:

 Vyhlasujem, že, že uvedené údaje sú úplné a pravdivé.

 V .........  dňa ........                       .......................
                                           podpis posudzovanej osoby