Príloha č.3
k nariadeniu vlády č. .......... /2006 Z. z.

Štandardný záznam pre vysokoaktívny uzavretý žiarič (HASS-High Activity Sealed Source) (Nepovinné položky sú písané kurzívou)
1.   Identifikačné číslo HASS	2.    Identifikácia autorizovaného držiteľa
Meno:

Adresa:

Krajina:
Výrobca⁭    Dodávateľ  ⁭      Používateľ⁭	3. Umiestnenie HASS (používanie alebo skladovanie)
     ak nie je totožné s údajmi v 2.
Meno:
Adresa:

Používanie na stabilnom mieste⁭   
Skladovanie (mobilný) ⁭	
4.   Registrácia
Dátum začiatku registrácie:
Dátum uloženia registrácie do archívnej zložky:	5.    Povolenie
Číslo:
Dátum vydania:
Dátum platnosti:	6.  Prevádzková kontrola HASS	
		Dátum:	
		Dátum:	
		Dátum:	
7.   Charakteristiky HASS	8.   Odber HASS	Dátum:	
		Dátum:	
Rádionuklid:	Dátum odberu:	Dátum:	
Aktivita v čase výroby alebo prvého uvedenia na trh:		Dátum:	
	Odobraný od
       Meno:
       Adresa:
       Krajina:
Výrobca⁭    Dodávateľ  ⁭       Iný používateľ⁭	Dátum:	
Dátum výroby:		Dátum:	
Výrobca/Dodávateľ x)		Dátum:	
         Názov/meno:		Dátum:	
         Adresa:		Dátum:	
         Krajina:	9.    Odovzdanie HASS	10.   Ďalšie informácie	
Fyzikálne a chemické charakteristiky:		Strata      ⁭               Dátum straty:	
	Dátum odovzdania:	Krádež    ⁭               Dátum krádeže	
Identifikácia typu žiariča:		                                                áno ⁭              nie  ⁭	
Identifikácia puzdra:	Odovzdané komu
       Meno:
       Adresa:
       Krajina:
Výrobca⁭     Dodávateľ  ⁭     Iný používateľ⁭
Oprávnené zariadenie  ⁭         	Nález:                       Dátum:	
ISO klasifikácia:		                                  Miesto:	
ANSI klasifikácia:		Iné informácie:	
Zvláštnosti (osobitosti) podľa certifikátu:			

x) Ak je výrobca HASS mimo krajín Spoločenstva (EÚ)  treba uviesť meno a adresu importéra-dodávateľa.