Príloha č. 3 k zákonu č. ............./2005 Z.z.

VZOR

Individuálne hlásenie prenosnej choroby ošetrujúcimi lekármi

Meno:       
Priezvisko:  
Bydlisko:        
Obec   ulica   číslo
Rodné číslo: 
Dátum narodenia: 
Zamestnanie (slovom):

Názov a adresa kolektívneho zariadenia (slovom): 

Diagnóza: .....................................................
Latinský názov                  kód MKCH    
Obec ochorenia:
Miesto nákazy:
Dátum prvých príznakov:
                                               
deň   mesiac  rok   
Dátum hlásenia:

deň   mesiac  rok   
Klasifikácia prípadu: 
 1. možný
 2. pravdepodobný
 3. potvrdený

Údaj o očkovaní (ak sa jedná o nákazu  preventabilnú očkovaním) 
kompletné (vzhľadom na vek)        1
čiastočné (vzhľadom na vek)          2
neočkované                                   3
údaj o očkovaní nie je k dispozícii  4		

O koľký prípad v rodine v epidemiologickej súvislosti ide: 

Dátum izolácie:  
deň  mesiac  rok   
 
Vykonáva kontakt s chorým epidemiologicky závažnú činnosť, ak áno, bol im nariadený zvýšený zdravotný dohľad? 
                áno               nie 

Miesto izolácie: 
doma  (1) 
na infekčnom oddelení (2)
inde (3)   
neizolovaný (4)    

V prípade nemocničnej nákazy
kód zariadenia a oddelenia, kde došlo k nákaze: 

Dg. pri prijatí:
latinský názov                    kód MKCH  

Meno a kód hlásiaceho lekára ( pečiatka)

Odoslané na KÚVZ v …………………………
Dátum odoslania: