Príloha č.11
                                                                              k nariadeniu vlády č. .../2007 Z. z.  
													                
V Z O R

Oznámenie o strate na poľnohospodárskych plodinách 
spôsobenej prírodnou katastrofou

Obchodné meno (názov, sídlo, PSČ) : ...........................................................................................................................................................................

IČO .....................................................................................................................................

Druh prírodnej katastrofy : .................................................................................................

Dátum vzniku prírodnej katastrofy : ...................................................................................

Údaje o strate na poľnohospodárskych plodinách

Por. číslo

Kód a názov plodiny

Štvorec

Kód dielu

Celková výmera dielu

Kultúra

Užívaná výmera dielu

Parcela
A, B, C

Kód užitia

Celková výmera parcely

Poškodená výmera parcely

| | | | ha | | ha | | | ha | ha
a | b | c | d | e | f | g | h | i | j | k
1. | | | | | | | | | |
2. | | | | | | | | | |
n | | | | | | | | | |
Celkom | | | | | | | | | |

Číslo listu | | Počet listov
| | spolu

V | | Dňa | | | Podpis  štatutárneho zástupcu | Odtlačok pečiatky žiadateľa
V | | Dňa | | | |
Prevzal | | | | | |