Príloha č. 9 k vyhláške č. ... /2008 Z. z.

Čestné vyhlásenie posudzovanej osoby vo vzťahu k jej psychickej spôsobilosti na vedenie motorových vozidiel

I.
VZOR

1. 

2. 

3. 

4. 
a)	žiadam o udelenie vodičského oprávnenia skupiny alebo podskupiny: 

b)	som držiteľom vodičského oprávnenia skupiny alebo podskupiny:

5. Vyhlasujem,  že

a) sa cítim psychicky zdravý/zdravá a že nie som si vedomý/vedomá2, že mám stav, poruchu alebo chorobu, ktoré by negatívne ovplyvňovali alebo vylučovali moju psychickú spôsobilosť na vedenie motorového vozidla,

b) sa necítim psychicky zdravý/zdravá2, mám nasledovné psychické problémy:

c) sa  cítim psychicky zdravý/zdravá2, ale mám nižšie  uvedený stav, poruchu alebo chorobu3:
     
d) užívam pravidelne tieto lieky3:

f) užívam/užíval2 som pravidelne/nepravidelne2 tieto návykové látky3:

i) bezprostredne pred vyšetrením som neužil/a alkoholické nápoje alebo návykové, psychotropné látky:

j) za posledný rok neabsolvoval psychologické vyšetrenie so záverom nespôsobilý na vedenie motorového vozidla,

k) na psychologické vyšetrenie som sa dostavil v dobrom psychickom a fyzickom stave, nie som momentálne práce neschopný, nevykonával som nočnú prácu a necítim sa vyčerpaný alebo inak unavený, 

Vyhlasujem, že uvedené údaje sú úplné a pravdivé.

6. 
							
7.

II.
Forma, obsah a spôsob vypĺňania čestného vyhlásenia posudzovanej osoby vo vzťahu k jej psychologickej spôsobilosti na vedenie motorových vozidiel

(1)	Úvodná časť čestného vyhlásenia posudzovanej osoby vo vzťahu k jej psychickej spôsobilosti na vedenie motorových vozidiel (ďalej len „čestné vyhlásenie posudzovanej osoby“) sa vyplňuje podľa predtlače nasledovne: 

1.	meno a priezvisko vodiča,
2.	dátum narodenia vodiča,
3.	adresa   trvalého alebo prechodného   pobytu
4.	
a)	uvedú sa skupiny alebo podskupiny vodičských oprávnení o udelenie ktorých posudzovaná osoba žiada,
b)	uvedú sa skupiny alebo podskupiny vodičských oprávnení, ktorých je posudzovaná osoba držiteľom.

(2)	Bod 5 čestného vyhlásenia posudzovanej osoby sa vyplňuje podľa poznámok k jednotlivým položkám.

(3)      V bode 6 sa uvedie miesto a dátum spísania čestného vyhlásenia, bod 7 je vyhradený pre podpis posudzovanej osoby podávajúcej čestné vyhlásenie.