Písomná žiadosť prijatá od držiteľa podnikovej karty na preberanie údajov musí byť priložená k tomuto dokumentu. 
SK /
Číslo certifikátu
ZÁZNAM Z PREBERANIA ÚDAJOV
11. Údaje o dielenskej karte
21. Bolo možné vytlačenie údajov?
23. Boli skopírované všetky údaje?
24. Prečo nebolo možné skopírovať údaje?
25. Dátum skopírovania údajov
26. Boli údaje dopravcovi odovzdané?
27. Dátum odovzdania údajov
7. Údaje o podnikovej karte
1. Evidenčné číslo vozidla
2. Číslo podvozku vozidla 
3. Výrobca vozidla
4. Typ vozidla
5. Obchodné meno dopravcu
6. Adresa sídla dopravcu
13. Obchodné meno výrobcu
14. Typ 
15. Výrobné číslo 
16. Dátum výroby 
17. Umiestnenie v kabíne
18. Značka typového schválenia ES
19. Viditeľnosť montážneho štítku (požiadavka č.169/170
prílohy 1B nariadenia Rady č.3821/85/EHS)
10. Číslo plomby dielne

Príloha č.1
k návrhu zákona č.    /2006
ÚDAJE O AUTORIZOVANEJ DIELNI

PRÍJEM SKOPÍROVANÝCH ÚDAJOV  /  CERTIFIKÁT NESKOPÍROVATEĽNOSTI

20. Bolo možné vizuálne zobrazenie údajov?
22. Bolo možné prebrať všetky údaje?

12. Meno a priezvisko oprávneného  montéra 

9. Sídlo dielne

8. Názov dielne

ÚDAJE O VOZIDLE A O DOPRAVCOVI
ÚDAJE O ZÁZNAMOVOM ZARIADENÍ

 b)  boli držiteľovi podnikovej karty poskytnuté údaje identifikované vyššie podľa článku 14 a požiadavky 260 prílohy  1B nariadenia Rady (EHS) č. 3821/85 v platnom 
      znení.

Podpis prevádzkovateľa autorizovanej dielne, alebo jeho povereného zástupcu

1. Tento certifikát sa vydáva podľa §5 ods.3 zákona č. /2006 Z.z. 
2. Tento certifikát potvrdzuje, že bolo/nebolo možné skopírovať údaje uložené v záznamovom zariadení identifikovaného vyššie, ktoré bolo inštalované 
    do vozidla identifikovaného vyššie.
Na základe písomnej žiadosti od držiteľa podnikovej karty identifikovaného vyššie (ďalej nehodiace preškrtnite):
VYHLÁSENIE
Podpis oprávneného montéra autorizovanej dielne
a)  neboli držiteľovi podnikovej karty poskytnuté nijaké údaje a tento certifikát sa vydáva ako potvrdenie o nemožnosti skopírovať údaje podľa požiadavky 261 prílohy  
    1B nariadenia Rady (EHS) č. 3821/85 v platnom znení.