Príloha č. 3
                                                                                                                                                                                                                                         k zákonu č. .../2003 Z.z.

Hlásenie o množstvách uložených odpadov a vybratých a odvedených poplatkoch za uloženie odpadov
                                                     za .... štvrťrok ...      v tis. Sk

Prevádzkovateľ skládky odpadov alebo odkaliska:
Obec, resp. obce, na území ktorých sa skládka odpadov alebo odkalisko nachádza:                                               Variabilný symbol1):
Položka odpadov
Podľa prílohy č. 1 a 2 tohoto zákona	Množstvo uložených odpadov v t	Vybraný poplatok	Odvedený poplatok	
	1. mesiac	2. mesiac	3. mesiac	Štvrťrok	Od začiatku roka	1. mesiac	2. mesiac	3. mesiac	Štvrťrok	Od začiatku roka	Spolu štvrťrok	Od začiatku roka	Z toho	
													Pre VUC	Pre obec (obce)	Pre štátny rozpočet	
													Za štvrťrok	Od začiatku roka	Za štvrťrok	Od začiatku roka	Za štvrťrok	Od začiatku roka
	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	
Skládka odpadov
	1.																			
	2.																			
	3.																			
	4.																			
	5.																			
	6.																			
	Spolu																			
odkalisko	1.																			
	2.																			
	Spolu																			

1) Pridelený okresným úradom.