S P R Á V A

o výsledkoch kontrolnej činnosti Spoločnej zdravotnej poisťovne, a. s. za rok 2005
a o prijatých opatreniach na nápravu zistených nedostatkov v jej činnosti

	Zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon“) v ustanovení       § 15 ods. 3 písm. c), bod. 2 ukladá zdravotnej poisťovni  za povinnosť predkladať Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) a vláde Slovenskej republiky (ďalej len „vláda“) správu o výsledkoch kontrolnej činnosti za predchádzajúci kalendárny rok a o prijatých opatreniach na nápravu zistených nedostatkov v činnosti zdravotnej poisťovne.
	
	Predmetná správa v zovšeobecnenej forme podáva informáciu o výkone a výsledkoch jednotlivých druhov kontrolnej činnosti vykonanej v podmienkach Spoločnej zdravotnej poisťovni, a. s. (ďalej len „poisťovňa“)  v roku 2005.  	

1.Vnútorná kontrola

	Výkon vnútornej kontroly v roku 2005 na základe polročných plánov kontrolnej činnosti zabezpečovali Oddelenie stratégie a kontroly  (I. polrok 2005)  a dňom  01. 06. 2005 Odbor vnútornej kontroly, ktorý bol zriadený v súlade s ustanovením  § 3 ods. 1 zákona.  
 	 	
	V prvom polroku 2005 kontrolná činnosť sa riadila plánom schváleným generálnym riaditeľom. Následne vykonané kontroly boli zamerané na odstránenie nedostatkov zistených kontrolami vykonanými v roku 2004 na pobočkách  poisťovne so sídlom v Nitre a Žiline. Finančné kontroly v zmysle zákona č. 502/2001 Z. z. o finančnej kontrole a vnútornom audíte v znení neskorších predpisov sa vykonali na  poistnom odbore generálneho riaditeľstva a na pobočkách  Banská Bystrica, Košice, Prešov, Ružomberok a Trnava. 

	V súlade s Plánom kontrolnej činnosti SZP, a. s. na druhý polrok roku 2005, ktorý bol schválený predstavenstvom poisťovne v dôsledku transformácie poisťovne na akciovú spoločnosť, bolo vykonaných všetkých šesť plánovaných kontrol. Z  toho štyri na útvaroch generálneho riaditeľstva a dve na pobočkách poisťovne so sídlom v Bratislave a Trnave.  

Na útvaroch generálneho riaditeľstva sa kontroly zamerali hlavne na zosúladenie interných právnych predpisov s novými právnymi normami v oblasti zdravotného poistenia a zdravotnej starostlivosti najmä po transformácii zdravotnej poisťovne na akciovú spoločnosť. Predmetom kontroly na pobočkách bolo hospodárenie s prostriedkami verejného zdravotného poistenia a poskytovanie zdravotnej starostlivosti poistencom.  

Kontrolou boli zistené viaceré nedostatky pri vydávaní interných právnych noriem (poriadky, smernice, metodické pokyny, príkazy a pod.) najmä v ich evidencií, prehľadnosti, aktuálnosti a terminologickej nepresnosti. V niektorých prípadoch nebola dodržaná lehota určená na ich revíziu, niektoré  novelizované interné normy neboli vždy k dispozícii, ich usporiadanie v knižnici informačného systému nebolo prehľadné, čím bolo sťažené ich rýchle vyhľadávanie a pod.

Na odstránenie zistených nedostatkov a skvalitnenie činnosti poisťovne boli prijaté opatrenia na urýchlenú  novelizáciu všetkých platných interných normatívnych aktov v súlade s príslušnými zákonmi a novou organizačnou štruktúrou poisťovne. Navrhované opatrenia boli postupne realizované a celkom bolo novelizovaných 63 interných právnych noriem. Niektoré opatrenia spočívajúce v revízii niektorých  interných noriem sa uskutočnia po organizačných zmenách k 1. 6. 2006.

Významnou súčasťou vnútornej kontrolnej činnosti bola mesačne vykonávaná kontrola výkazov preukazujúcich minimálnu mieru platobnej schopnosti zdravotnej poisťovne, ktoré boli doložené protokolmi o správnosti údajov o výpočte minimálnej miery platobnej schopnosti v zmysle § 14 zákona, ktoré boli predkladané úradu. V dvoch prípadoch bolo zistené, že poisťovňa nedosiahla zákonom predpísanú mieru minimálnej platobnej schopnosti, ktorá musí dosiahnuť 3% poistného verejného zdravotného poistenia po prerozdelení za posledných 12 mesiacov, avšak najmenej 50 miliónov Sk.

	Minimálna miera platobnej schopnosti v mesiaci jún 2005 nedosiahla  zákonom stanovenú výšku 3%,  pretože v súvislosti so zánikom  Spoločnej zdravotnej poisťovne k 31. 05. 2005 bola vykonaná mimoriadna  účtovná závierka, kde boli zúčtované dohadné účty aktívne a pasívne, v súlade s akruálnym princípom a postupmi účtovania. V účtovnej závierke za mesiac jún 2005 boli dohadné účty aktívne a pasívne vysporiadané. Tento postup, ktorý je obvykle vykonávaný v prvom mesiaci nového účtovného obdobia a kompenzovaný koncoročnými  účtovnými operáciami spôsobil, že podľa výkazu  dosiahla minimálna miera  platobnej schopnosti za mesiac jún 2005 len 1,01% čiže mieru nižšiu, ako je zákonom stanovená.

Spoločná zdravotná poisťovňa, a. s. v mesiaci august 2005 dosiahla minimálnu platobnú schopnosť vo výške 2,72%, ktorá bola ovplyvnená týmito faktormi:

1. Hospodársky výsledok minulých rokov vo výške mínus 197 107 tis. Sk, ktorý predstavoval stratu za Spoločnú zdravotnú poisťovňu ako verejnoprávnu inštitúciu. Na uvedenú stratu mal vo veľkej miere vplyv záväzok voči spoločnosti Veriteľ, a. s. vo výške 840 000 tis. Sk.

	2. Odvod do prerozdeľovacieho procesu v mesiaci august 2005 vo výške 357 231 tis. Sk, čo oproti mesiacu júl 2005 predstavovalo zvýšený odvod o 91 450 tis. Sk. Vysoký odvod    do prerozdeľovania v mesiaci august 2005 bol spôsobený zvýšenou aktivitou poisťovne pri vymáhaní poistného a tým aj vyšším výberom poistného v mesiaci jún 2005, za ktorý sa odvod realizoval v mesiaci august 2005. Odvod vo výške 357  231 tis. Sk predstavoval jednu tretinu z celkových nákladov SZP, a. s. v mesiaci august 2005.

	3. Úhrady záväzkov, ktoré podľa § 74 ods. 3 zákona  prevzala SZP, a. s. od predchádzajúcej poisťovne a týkajú sa predovšetkým lekární a výdajní zdravotníckych pomôcok.

2. Kontrola vykonávaná podľa § 9 zákona

Podľa ustanovenia  § 9 zákona poisťovňa  vykonávala kontrolnú činnosť u fyzických a právnických osôb, ktorým uhrádzala úhradu za poskytovanie zdravotnej starostlivosti, t.j. poskytovateľom zdravotnej starostlivosti alebo ktoré sú platiteľmi  poistného na verejné zdravotné  poistenie.

	Kontrolná činnosť zdravotnej poisťovne u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti  bola zameraná na účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia, rozsah a kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti jej poistencom. Túto kontrolu vykonávali revízni lekári poisťovne na základe písomného poverenia na výkon kontroly. Revízni lekári v rámci kontroly kontrolovali najmä rozsah a kvalitu  poskytnutej zdravotnej starostlivosti vzhľadom na zdravotný stav poistenca a príslušné účtovné doklady vzhľadom na rozsah poskytnutej zdravotnej starostlivosti.
	
	Postup revíznych  lekárov pri výkone kontroly u poskytovateľov zdravotnej  starostlivosti je upravený osobitným  interným  predpisom. V roku 2005 revízni lekári  poisťovne vykonali kontroly u  884 poskytovateľov zdravotnej starostlivosti s celkovým finančným efektom v sume 57 037 865 Sk, ktorá vyjadruje množstvo neuznaných zdravotníckych výkonov. 
	
	Medzi najčastejšie zistenia v priamej revíznej činnosti v roku 2005 patrili najmä:

a)	v ambulantnej zdravotnej starostlivosti - duplicitné vykazovanie výkonov, vykázanie takej zdravotnej starostlivosti, pre ktorú daná ambulancia nemala k dispozícii príslušné prístrojové vybavenie, nedostatky vo vedení dokumentácie pri preventívnych prehliadkach, preskripcii liekov, nadmerné indikovanie laboratórnych vyšetrení. 
b)	v ústavnej zdravotnej starostlivosti – hospitalizácia v prípade, keď zdravotný stav hospitalizáciu nevyžadoval a stav mohol byť riešený ambulantne, neodôvodnené preklady medzi oddeleniami, opakované hospitalizácie v krátkom časovom slede pre tú istú diagnózu, často s tým, že medicínska intervencia bola vykonaná až pri ďalšej hospitalizácii a hospitalizácie kratšie ako 24 hodín.

	Kontrolu u platiteľov poistného na verejné zdravotné poistenie vykonávali zamestnanci poisťovne poverení na výkon kontroly. Táto kontrola bola zameraná na zistenie správnej výšky vymeriavacieho základu, vykázaného poistného, odvádzaných preddavkov na poistné a dodržiavanie  lehoty splatnosti preddavkov na poistné. Výkon kontroly je upravený osobitným interným predpisom.

	V roku 2005 poverení zamestnanci poisťovne vykonávali  kontrolu  u platiteľov poistného na zdravotné poistenie  v dvoch režimoch:

-	do 1.6.2005, t. j. do dátumu transformácie poisťovne na akciovú spoločnosť poisťovňa bola v pozícii orgánu, oprávneného vydávať platobné výmery ako rozhodnutia v správnom konaní. Na základe kontrolných zistení u platiteľov poistného alebo na základe kontroly údajov v informačnom systéme SZP, a. s. boli priebežne vydávané platobné výmery, ktorými bolo dlžníkom predpisované dlžné poistné na zdravotné poistenie a sankcie. Celkovo bolo vydaných 27 744 platobných výmerov, ktorými bola predpísaná celková suma 200 665 101,- Sk.

-	po transformácii poisťovne na akciovú spoločnosť prešla právomoc vydávať rozhodnutia v správnom konaní na úrad. V tomto období, pred podaním návrhu na vydanie rozhodnutia prostredníctvom úradu, poisťovňa zasielala platiteľom poistného výzvy na úhradu dlhu (dlžné poistné a preddavky na poistné). Celkovo bolo vydaných 12 546 výziev v sume  99 523 374,- Sk.

	3.Kontrola vykonaná inými kontrolnými orgánmi 
	
	Okrem toho v poisťovni vykonal dve kontroly aj Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.

	Prvá kontrola bola zameraná na dodržiavanie zákona v oblasti zabezpečovania platobnej schopnosti, výberu poistného, prerozdeľovanie poistného a úhrad za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Kontrolná skupina zistila z náhodne vybratých  dokladov, že poisťovňa v niektorých prípadoch nedodržala lehotu splatnosti úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť za kontrolované obdobie    (01. 06. 2005 – 31. 07. 2005), čím porušila ustanovenie § 8 ods. 2 zákona  a  zmluvne dohodnuté podmienky.

	Na odstránenie zistených nedostatkov boli prijaté opatrenia na zlepšenie výberu poistného na zdravotné poistenie, vymáhania nedoplatkov na preddavkoch poistného, zvýšenie oznamovacej povinnosti voči úradu  pri zistení nedoplatkov u konkrétnych platiteľov poistného za účelom vydania platobného výmeru, resp. uloženia sankcie za porušenie zákona. Subjektívne faktory, ktoré zapríčinili tieto nedostatky sa budú eliminovať prostredníctvom pravidelnej kontroly spracovania faktúr a vyvodzovania osobnej zodpovednosti.

	Na základe kontrolných zistení  úrad voči poisťovni začal správne konanie a vydal rozhodnutie o uložení pokuty  v sume 100 000 Sk. Zároveň uložil poisťovni vypracovať ozdravný plán a predložiť ho úradu.

	Poisťovňa  v stanovenej lehote v zmysle ustanovenia § 51 zákona vypracovala Ozdravný plán Spoločnej zdravotnej poisťovne, a. s.  a predložila ho úradu na schválenie. Po zapracovaní pripomienok úrad ozdravný plán dňa 12. 12. 2005 schválil a jeho podstatou bolo zvýšenie základného imania SZP, a.s. a prijatie opatrení s cieľom, aby SZP, a.s. do 30.04.2006 zrealizovala všetky  staré záväzky.

	Predmetom druhej kontroly úradu bolo dodržiavanie ustanovenia § 15 zákona             so zameraním na dodržiavanie minimálnej miery platobnej schopnosti a jej preukazovanie úradu, vedenie účtovníctva  v súlade s osobitným predpisom a zostavovanie priebežných účtovných závierok k poslednému dňu kalendárneho štvrťroka a vyhotovovanie priebežných správ. Dohliadané obdobie bolo v poverení stanovené od  01. júna 2005.

	Skupina vykonávajúca kontrolu nezistila, okrem nedodržania lehoty splatnosti účtovných dokladov, čo bolo zistené už predošlou kontrolou, iné porušenia ustanovení zákona.

	Priebežné plnenie prijatých opatrení na odstránenie zistených nedostatkov je zabezpečované zamestnancami Odboru ekonomiky SZP, a.s. a Odboru poistného SZP, a.s. Kontrola prijatých opatrení Odborom  vnútornej kontroly SZP, a.s. je naplánovaná v Pláne kontrolnej činnosti SZP, a.s. na rok 2007.