Príloha č. 10
k zákonu č. …/2017 Z. z.

Štandardný záznam pre vysokoaktívny žiarič

1.  Identifikačné číslo vysokoaktívneho žiariča	2.  Identifikácia autorizovaného držiteľa 
Meno:

Adresa:

Krajina:
Výrobca     Dodávateľ    Používateľ 
	3.  Umiestnenie vysokoaktívneho žiariča (používanie alebo skladovanie), ak nie je totožné s údajmi v bode 2.
Meno:
Adresa:

Používanie na stabilnom mieste 
Skladovanie (mobilný) 	
4. Registrácia 
Dátum začiatku registrácie:

Dátum uloženia registrácie do archívnej zložky:
	5.  Povolenie 
Číslo:

Dátum vydania:
Dátum platnosti:	6.  Prevádzková kontrola vysokoaktívneho žiariča
	
		Dátum:	
		Dátum:	
		Dátum:	
7.  Charakteristiky vysokoaktívneho žiariča	8.  Odber vysokoaktívneho žiariča
	Dátum:	
		Dátum:	
Rádionuklid:	Dátum odberu:
	Dátum:	
		Dátum:	
Aktivita v čase výroby alebo prvého uvedenia na trh:	Odobratý od
Meno:
Adresa:
Krajina
Výrobca     Dodávateľ    Používateľ 
	Dátum:	
		Dátum:	
Dátum výroby:		Dátum:	
Výrobca/Dodávateľa)		Dátum:	
Názov/meno:		Dátum:	
Adresa:		Dátum:	
Krajina:	9.  Odovzdanie vysokoaktívneho žiariča 
	10.  Ďalšie informácie	
		Strata               Dátum straty:	
Fyzikálne a chemické charakteristiky:	Dátum odovzdania:
	Krádež             Dátum krádeže:	
Identifikácia typu žiariča:		                              áno            nie 	
Identifikácia puzdra:	Odovzdané komu
Výrobca     Dodávateľ    Iný používateľ 
Oprávnené zariadenie 
	Nález                           	
ISO klasifikácia:		Dátum:                                       	
ANSI klasifikácia:		Miesto:	
Zvláštnosti (osobitosti) podľa certifikátu:		Iné informácie:	

Poznámka:
a) Ak je výrobca vysokoaktívneho žiariča mimo štátov Európskej únie, je potrebné uviesť meno a adresu dovozcu alebo dodávateľa.