Príloha č. 2
k nariadeniu vlády č. …/2005 Z. z.
VZOR PRE LEKÁRSKE OSVEDČENIE O OSLOBODENÍ OD POUŽITIA BEZPEČNOSTNÝCH SYSTÉMOV VOZIDLA

Séria:
AB123456789	
LEKÁRSKE OSVEDČENIE

o oslobodení od použitia bezpečnostných systémov vozidla		

Meno a priezvisko: .................................................Dátum narodenia: .......................
Bydlisko: .............................................................  Štát: .............................................
Kód a názov zdravotnej poisťovne:.........................	

Subjekt:

Dg:

Doba platnosti osvedčenia1) od ................................ do ....................................
V ....................................... dňa ..............................

  .....                                                                                                          ...................
Kód lekára                                                                          Pečiatka a podpis lekára	
1) Doba platnosti osvedčenia nesmie byť dlhšia ako 1 rok.