Informácia o kontrolných návštevách Európskej komisie zameraných 
na surveillance infekčných ochorení.

Európska komisia ku koncu predvstupového obdobia vykonala v Slovenskej republike dve kontrolné návštevy (Peer Review) prostredníctvom svojich expertov, zamerané na surveillance a kontrolu prenosných ochorení. Organizátorom a koordinátorom oboch návštev na Slovensku bol Úrad verejného zdravotníctva Slovenskej republiky (ÚVZ SR), sekcia epidemiológie.

Prvá návšteva sa konala  v dňoch  20. – 21. júna 2002 a jej  úlohou bolo zistiť, či je SR schopná implementovať rozhodnutia Európskej únie týkajúce sa surveillance prenosných ochorení. Vykonali ju odborníci z Anglicka a Holandska a to:
-	Dr. Lorna Willocs, Centrum pre surveillance prenosných ochorení, PHLS, Londýn 
-	Dr. Jan van Wijngaarden, Inšpektorát odboru zdravotníckej starostlivosti, Ministerstvo zdravotníctva, Amsterdam.
-	Dr. Maarit Kokki , Generálny direktorát Európskej komisie /DG SANCO/.
Experti sa venovali predovšetkým súčasnému systému hlásenia a kontroly infekčných ochorení v Slovenskej republike, s cieľom posúdiť jeho kompatibilitu a schopnosť implementovať relevantné rozhodnutia Európskej únie týkajúce sa surveillance prenosných ochorení.
Program návštevy bol zostavený tak, aby bolo možné prezentovať realizáciu surveillance prenosných ochorení na všetkých úrovniach od lekára prvého kontaktu až po ministerstvo zdravotníctva. K diskutovaným témam boli pripravené potrebné materiály v anglickom jazyku.

Experti EK konštatovali, že Slovensko má vytvorený dobrý národný systém pre surveillance vrátane systému hlásenia epidémií a systému rýchleho varovania v prípade výskytu mimoriadnych epidemiologických situácií, ako napr. zneužitia biologických prostriedkov.  

Najdôležitejšie závery a odporúčania z návštevy a ich plnenie:

1.	Laboratóriá musia byť urgentne posilnené. Osobitný dôraz by mal byť kladený na zlepšenie diagnostických metód (vrátane takých chorôb ako vírusové hemoragické horúčky VHF), na implementáciu systému kontroly kvality a ďalšie pokroky smerujúce k akreditácii väčšiny laboratórií.
      
Plnenie:
K 1.1.2004 pracuje na Úrade verejného zdravotníctva SR šesť Národných referenčných laboratórií, ktoré posilnili laboratórnu surveillance prenosných ochorení. Väčšina laboratórií zaviedla do spektra štandardných diagnostických metód aj rýchle molekulárno-diagnostické metódy (RT-PCR). V priebehu roka 2004 laboratóriá budú implementovať systém kontroly kvality laboratórnej činnosti a budú sa uchádzať o získanie akreditácie národnou akreditačnou autoritou. 
Tomuto procesu významnou mierou napomáha aj participácia 9 NRL (7 zriadených na báze ÚVZ SR, 2 na báze RÚVZ Banská Bystrica a RÚVZ Košice) na projekte EÚ               "Posilnenie surveillance a kontroly infekčných ochorení v Slovenskej republike" a jeho podpora z prostriedkov PHARE na doplnenie vybavenia národných referenčných laboratórií potrebnými prístrojmi. Doplnené prístrojové vybavenie umožní v súlade s EÚ štandardami implementovať požadované laboratórne diagnostické postupy. 
ÚVZ SR zriadil aj laboratórium vysokovirulentných nákaz s biobezpečnosťou BLS-3, čo umožní diagnostickú prácu pri zachovaní potrebných bezpečnostných opatrení, pri manipulácii s biologickým materiálom vysokej infekciozity. 

2.	Aktuálny systém celoslovenských mesačných analýz by mal byť vykonávaný častejšie a národné dáta by mali obsahovať detailnejšie mikrobiologické výsledky (napr. fagotypizácia).
 	     
Plnenie:
	Hlásené údaje o výskyte prenosných ochorení sa v národnom registri počnúc rokom 2003 analyzujú nielen mesačne, ale aj týždenne. Týždenne je generovaná a všetkým zainteresovaným spätne zasielaná tabuľka „Prehľad hlásených infekčných ochorení“. Počet ochorení hlásených v danom týždni sa porovnáva s tzv. očakávaným počtom, t. j. priemerom výskytu za ostatných päť rokov. Tým sa zvyšuje pravdepodobnosť zistenia epidémií ochorení, ktoré nie sú lokalizované na jednom mieste, ale sú roztrúsené na viacerých miestach Slovenska. Kmene salmonel zachytené v epidémiách sa zasielajú na fagotypizáciu a kontroluje sa dopĺňanie fagotypov do centrálneho registra. V mesačných analýzach sú oproti minulosti uvedené detailnejšie tabelárne informácie o epidémiách.

3.	Surveillance systém a systém hlásenia epidémií je dobre rozvinutý a bude cenným prínosom k EU – EWRS. Je dôležité, aby SR v budúcnosti naďalej zabezpečovala dostatočné zdroje na fungovanie systému. Pred tým, ako bude SR participovať v sieti EÚ, musia byť prijaté štandardné definície.

Plnenie:
Prijatie projektu PHARE „Posilnenie surveillance a kontroly infekčných ochorení v  Slovenskej republike“ v hodnote takmer 70 miliónov Sk Európskou komisiou bolo dôkazom, že problematika prevencie infekčných ochorení je pre Európske spoločenstvo jednou z priorít. Z týchto prostriedkov budú kryté náklady na twiningových partnerov, vytvorenie softvérov  zameraných na surveillance infekčných ochorení, vrátane EWRS a ako bolo uvedené v bode 1, na doplnenie základného prístrojového  vybavenia laboratórií NRC. Tieto financie umožnia zmodernizovanie surveillance infekčných ochorení  a  harmonizáciu jej metód s európskymi metódami. Zabezpečenie finančných zdrojov na ďalšie fungovanie systému bolo jednou z otázok rozoberaných v Správe o kontrole a surveillance infekčných ochorení v SR, pripravovanej v júni 2004 do vlády. Pracoviská pre kontrolu a surveillance infekčných ochorení sú financované z rozpočtu inštitúcií na báze ktorých boli zriadené, preto následkom nedostatočného financovania často nemôžu plnohodnotne plniť úlohy, ktoré im vyplývajú z ich náplne, ale i úlohy, ktoré vyplývajú z nášho členstva v EÚ. Jedným z riešení plynulej činnosti pracovísk pre kontrolu  a surveillance infekčných ochorení je určiť účelovo viazané prostriedky na ich činnosť vo výške priemeru čerpania za posledné roky, resp. v súlade s úlohami, ktoré príslušné NRC bude v danom roku plniť. 
Návrh nariadenia Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o štandardných    definíciách  infekčných   ochorení   používaných   pre  potreby surveillance bol vypracovaný a  posúdený hlavnými odborníkmi MZ SR pre epidemiológiu, infektológiu, klinickú mikrobiológiu, pediatriu a krajskými odborníkmi pre epidemiológiu. Dňa 10.6.2003 bol  odovzdaný ako návrh vyhlášky, ktorou sa vyrieši aproximácia direktívy EK  č. 2002/253/EC,  ktorou sa ustanovujú definície prípadov pre hlásenie prenosných ochorení do siete spoločenstva v zmysle rozhodnutia EP a rady 2119/18/EC do legislatívy SR. Podľa stanoviska sekcie legislatívy MZ SR musí byť táto direktíva EK najprv čiastočne implementovaná do nového zákona o verejnom zdravotníctve, ktorý bude v súlade s legislatívnym plánom MZ SR prijatý v roku 2004. Až potom bude v plnom znení uvedená vo všeobecne záväznom predpise. Kým sa tak stane, bude sa hlásenie riadiť „Nariadením, ktorým sa ustanovujú štandardné definície prenosných ochorení podliehajúcich hláseniam do Európskej siete prenosných ochorení“ uverejneným vo vestníku MZ  SR č. 16-18 z 8. apríla 2004.

4.	Mal by byť rozpracovaný národný protokol odpovede na veľké epidémie. Je to zvlášť dôležité vzhľadom na hrozbu zneužitia biologických prostriedkov.

Plnenie:      
Systém hlásenia epidémií a iných mimoriadnych situácií bol premietnutý do  legislatívy Odborným  usmernením  MZ SR, ktorým sa upravuje postup pri  monitorovaní epidemiologickej situácie a pri vzniku mimoriadnej epidemiologickej situácie, uverejnenom vo vestníku MZ SR čiastka 20-21 zo dňa 21.7.2003. Regionálne úrady verejného zdravotníctva majú vypracované havarijné plány pre prípad vzniku mimoriadnej epidemiologickej situácie. V týchto plánoch sú uvedené a pravidelne aktualizované pokyny na zvládnutie mimoriadnych epidemiologických situácií, mená, adresy a komunikačné spojenia a spôsob zvolávania členov komisií, ktoré v prípade potreby vzniknutú situáciu riešia. Na národnej úrovni Minister zdravotníctva SR na základe uznesenia vlády SR č. 351 zo dňa 7. mája 2003 zriadil medzirezortnú pracovnú komisiu na koordináciu činnosti pri výskyte rýchlo sa šíriacich a vysokovirulentných nákaz v Slovenskej republike, ktorá prerokováva, rozpracováva  a odporúča:
-	opatrenia pri epidémiách a pri nebezpečenstve ich vzniku a opatrenia pri haváriách a iných mimoriadnych epidemiologických situáciách, ak ich treba vykonávať celoštátne, pričom za mimoriadnu epidemiologickú situáciu sa považuje výskyt prenosného ochorenia nad očakávanú úroveň,
-	opatrenia na zdravotnícku ochranu Slovenskej republiky pred zavlečením prenosných ochorení.
 
5.	Integrácia tuberkulózy a pohlavne prenosných ochorení/HIV by mohla surveillance systém zlepšiť.

Plnenie:      
Úloha integrovať hlásenie TBC a STD do systému EPIS je splnená. Po konzultáciách zodpovedných pracovníkov MZ SR a hlavných odborníkov MZ SR pre odbor tuberkulóza a respiračné ochorenia a dermatovenerológia bolo rozhodnuté, že počnúc rokom 2004 hlavní odborníci zabezpečia priebežné hlásenie prenosných pohlavných chorôb a TBC príslušným úradom verejného zdravotníctva v regiónoch. Hlásenia budú spracovávané spolu s hláseniami ostatných infekčných ochorení v systéme EPIS. Hlavní odborníci obidvoch medicínskych odborov si ponechajú svoje vlastné registre.

6.	Systém hlásenia by mal pokračovať, ale mal by vychádzať z hodnotenia jeho realizácie v praxi s ohľadom na včasnosť a kompletnosť hlásenia. Ak sa zistia nedostatky, mal by byť vypracovaný akčný plán na ich odstránenie.
 
Plnenie:          
Včasnosť a komplexnosť hlásenia sú  počnúc rokom 2003 v národnom registri pravidelne týždenne analyzované a vyhodnocované. Zistené nedostatky sa s príslušnými pracovníkmi  okamžite riešia. 
7.	Pre EÚ by bolo užitočné vzájomné informovanie sa. Dáta zo surveillance a z epidémií by mali byť uvedené v angličtine na webovej stránke a bola by užitočná anglická verzia výročnej správy SR.

Plnenie:
Mesačný prehľad hlásených infekčných ochorení je uverejňovaný  v anglickom jazyku na webovej stránke  MZ SR.  Informácie o výskyte prenosných ochorení v SR sú pravidelne v tabelárnej forme posielané aj ministerstvám zdravotníctva susediacich krajín.

8.	Mala by sa podporovať spolupráca a včleňovanie Slovenska do existujúcich EU sietí pre infekčné ochorenia: hlavne surveillance nozokomiálnych infekcií (HELICS), antimikrobiálna rezistencia (EARRS), surveillance legionárskeho ochorenia súvisiaceho s cestovaním (EWGLI NET), komunikácia (EUROSURVEILLANCE) a účasť na kurzoch epidemiologických intervenčných prostriedkov (EPIET). Za osobitne dôležité sa považuje umožniť participáciu SR v programe EPIET a v projektoch, v rámci ktorých spolupracujú viacerí európski partneri.  
       
Plnenie:      
V júni 2003 boli navrhnuté inštitúcie a kontaktné osoby pre spoluprácu v špecifických  sieťach, resp. projektoch EU. Návrh bol zaslaný na MZ SR. Slovensko participuje na určených európskych sieťach a projektoch a bude rozširovať svoju účasť aj na ďalšie aktuálne sa tvoriace siete, resp. projekty v oblasti surveillance a kontroly infekčných ochorení. V roku 2004 boli vydané dve odborné usmernenia ÚVZ SR, ktorými sa v SR ustanovujú siete pre surveillance a kontrolu prenosných ochorení. Tieto budú v krátkom čase uverejnené vo Vestníku MZ SR.
Národné laboratória v priebehu roka 2003 nadviazali aktívnu spoluprácu aj v pracovnej skupine EU pre antibiotickú rezistenciu "Working Group on the Prudent Use of Antimicrobiological Agents in Humane medicine" a NRC pre MMR sa aktívne zapojilo do činnosti organizovanej v "European Regional Measles/Rubella Laboratory Network".
Po dvojročnom asociovanom členstve v európskej sieti pre surveillance chrípky sa Slovensko stalo v máji 2004 riadnym členom vďaka splneniu požadovaných kritérií. V apríli 2004 sa zástupca SR prvýkrát zúčastnil na zasadnutí pracovnej skupiny siete pre nozokomiálne nákazy HELICS. SR tiež začala aktívne participovať v programe EPIET, kde sme prihlásili dvoch kandidátov do dlhodobého tréningu v intervenčnej epidemiológii. V súčasnosti prebieha viackolové výberové konanie kandidátov. V júli 2004 sa zástupca Slovenska prvý raz zúčastní   na zasadnutí členov siete EnterNet.

Druhá návšteva sa konala v dňoch 9. a 10. februára 2004 ako finálny krok pred rozšírením EÚ. Vykonali ju experti EK Dr. Boguslaw Suski, pracovník HTU – Health Threat Unit, ktorý mal na starosti spoluprácu s pristupujúcimi krajinami a Dr. Germain Thinus, ktorý sa špecializuje najmä na problematiku bioterorizmu.
Návšteva bola venovaná monitoringu transpozície acquis a overeniu implementácie systému včasného varovania (EWRS – Early Warning and Response System) ako aj systému RAS BICHAT na Slovensku. Cieľom návštevy bolo tiež identifikovať oblasti, kde by v budúcnosti bola potrebná pomoc EK a prezentovať aktivity Komisie týkajúce sa prenosných ochorení a bioterorizmu,  prezentovať novú sekciu pre zdravotné hrozby EK  (HTU – Health Threat Unit), informovať o európskom RAS-BICHAT, EWRS a MedISys ako aj identifikovať ich kontaktné body v SR.
Návštevu organizačne pripravil ÚVZ SR Bratislava vo forme dvojdňového mítingu, ktorý sa konal v zasadačke ÚVZ SR. Na mítingu boli prítomní odborníci kompetentných inštitúcií zodpovedných za surveillance a kontrolu prenosných ochorení (ÚVZ SR v Bratislave, RÚVZ v B. Bystrici) a za rýchle varovanie a reakciu na zdravotné hrozby (Krízové centrum Ministerstva zdravotníctva SR).
V zmysle prijatého programu boli prezentované nasledovné problematiky:
-	Acquis communautaire týkajúce sa zdravotných hrozieb a prenosných ochorení
-	Nová štruktúra a aktivity Health Threat Unit 
-	Early Warning and Response System
-	RAS-BICHAT
-	MedISys a Circa site
Po diskusii k týmto problémom slovenskí odborníci prezentovali náš systém surveillance a kontroly prenosných ochorení s osobitným dôrazom na aktivity vzťahujúce sa na odporúčania EK a implementáciu acquis.
Druhý deň mítingu bol zameraný na informácie požadované špeciálnym dotazníkom EK a na návštevu Centra pre krízové zdravotné situácie na MZ SR s prezentáciou nepretržitej prevádzky (24hodín/7 dní).    

Závery a odporúčania expertov EK z druhej kontrolnej návštevy:

-	Míting ako celok možno považovať za veľmi úspešný nielen pre kvalitu účastníkov a získaných  informácií, ale aj preto, že všetky otázky boli uspokojivo zodpovedané, vrátane identifikácie predstaviteľom systému varovania.
-	Slovensko urobilo významný pokrok v implementácii acquis communautaire týkajúcich sa infekčných ochorení a v plnení odporúčaní z predchádzajúceho peer review.
-	V záujme ukončenia príprav na členstvo Slovensko musí  skompletizovať transpozíciu legislatívy a prijať ďalšie opatrenia v oblasti surveillance a kontroly prenosných ochorení.
-	V legislatívnom pláne MZ SR na rok 2004 je prijatie nového zákona o Verejnom zdravotníctve. Na základe tohoto zákona bude vydané nariadenie MZ SR uvádzajúce štandardné definície ochorení a zoznam ochorení, ktorých hlásenie je povinné.
Pretože táto legislatíva nadobudne platnosť až v druhej polovici roka, MZ SR vydá ešte pred vstupom pokyny odporúčajúce používanie štandardných definícií EU a zoznam ochorení.
-	Vytvorením odboru krízového manažmentu na MZ SR s permanenciou 24hodín/7dní sa posilnila kapacita systému. Ďalším pokračovaním tohoto úsilia o posilnenie kapacity systému bude projekt PHARE, ktorý rozvinie informačný systém pre transfer, zber a analýzu epidemiologických údajov, posilní kapacitu laboratórií spolu s implementáciou zaistenia  systému laboratórnej kvality  a jeho externého hodnotenia.
-	Úrad civilnej ochrany Ministerstva vnútra Slovenskej republiky je najvyšším pracoviskom pre koordináciu a manažovanie krízových situácií. Krízové plány pre núdzové situácie vypracováva Ministerstvo zdravotníctva SR. ÚVZ SR má Národný plán pre prípad pandémie chrípky a zostavuje  Plán pripravenosti na variolu.
-	Slovensko spolupracuje alebo je v kontakte s takmer všetkými ustanovenými sieťami pre surveillance prenosných ochorení.

Plnenie:
Horeuvedené odporúčania expertov boli splnené. Transpozícia legislatívy EÚ bola doplnená prijatím ďalších už spomínaných dvoch nariadení ÚVZ SR, ktorými sa v SR ustanovujú siete pre surveillance a kontrolu prenosných ochorení. Ešte pred vstupom do EÚ bolo v SR vydané nariadenie, ktorým sa ustanovujú štandardné definície prenosných ochorení podliehajúcich hláseniam do Európskej siete prenosných ochorení, Vestník MZ SR 2004 čiastka 16-18 zo dňa 11.3.2004. Tým boli v SR transponované predpisy týkajúce sa surveillance a kontroly infekčných ochorení a to Rozhodnutie EK z 24. septembra 1998, ktorým sa ustanovuje sieť pre epidemiologický dohľad a kontrolu nad prenosnými chorobami v spoločenstve, rozhodnutie EK z 19. marca 2002, ktorým sa ustanovujú definície ochorení pre oznamovanie prenosných chorôb do siete spoločenstva na základe rozhodnutia č. 2119/98/ES Európskeho parlamentu a rady a rozhodnutie komisie z 22. decembra 1999 o systéme včasného varovania a včasnej reakcie na prevenciu a kontrolu prenosných ochorení podľa rozhodnutia Európskeho parlamentu a rady č. 2119/98/ES. To umožní harmonizáciu systému monitorovania infekčných ochorení s EÚ, zlepšenie systému rýchleho varovania, rozšírenie a skvalitnenie  účasti  Slovenskej republiky v európskych pracovných skupinách (sieťach) pre jednotlivé infekčné ochorenia. Slovensko sa aktívne zapojilo do európskeho systému včasného varovania. Kontaktným pracoviskom v SR pre oblasť prenosných chorôb je ÚVZ SR, ktorý je zodpovedný za príjem informácií a varovaní o výskyte infekčných ochorení zo štátov EU a za odovzdávanie týchto informácií kompetentným osobám v SR ako aj za prijímanie z nich vyplývajúcich opatrení.